Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa

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1 Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa

2 Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa Patologie di frequente riscontro presso collettività lavorative dell agricoltura, dell industria e del terziario; Rappresentano uno dei principali problemi sanitari nel mondo del lavoro con elevati costi economici e sociali (assenze per malattia, cure, cambiamenti di lavoro, invalidità); Nei paesi europei almeno il 20% della forza lavoro è coinvolta in attività lavorative comportanti la movimentazione manuale di carichi; negli USA sono la principale causa di limitazione lavorativa nelle persone con meno di 45 anni; Il low-back pain determina una media di giorni di assenza per malattia ogni 100 lavoratori di: 28,6 giorni negli USA 36,0 giorni nei Paesi Scandinavi 32,6 giorni in Gran Bretagna.

3 Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa Italia: Indagine ISTAT sullo stato di salute della popolazione: le sindromi artrosiche sono le affezioni croniche più diffuse; Le affezioni acute dell apparato locomotore sono al secondo posto (dopo le affezioni delle vie respiratorie, comprenenti le sindromi influenzali) nella prevalenza di patologie acute accusate dagli italiani; Sono al secondo posto tra le cause delle invalidità civili; In medicina del lavoro sono la prima ragione di parziale non idoneità al lavoro specifico. Tra gli infortuni sul lavoro la lesione da sforzo, nel 60-70% dei casi è rappresentata da una lombalgia acuta.

4 Infortuni sul lavoro nell anno 2001 indennizzati dall INAIL nel 2003 per tipo di lesione e tipo di conseguenza-agricoltura TIPO DI LESIONE Temporanea In capitale (6%-15%) PERMANENTE In rendita (oltre 16%) Totale Morte TOTALE Ferita Contusione Lussazione Frattura Perdita anatomica Lesione da agenti infett Lesione da altri agenti Corpi estranei Lesioni da sforzo Lesioni multiple TOTALE

5 Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa Sovraccarico biomeccanico: singola o ripetuta sollecitazione meccanica di strutture tissutali superiore a livelli critici e tale da causare alterazione degenerative; Movimentazione manuale dei carichi: azioni di movimentazione (sollevamento, tiro, spinta, trasporto) di carichi di peso superiore a 3 Kg, che vengono svolte in via non occasionale (ad. esempio con frequenze medie di una volta ogni ora nella giornata lavorativa tipo); Indicatore di rischio: variabile quantitativa presa come misura della presenza od assenza di un fattore capace di modifiche dello stato di salute.

6 Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa Patologie muscolo-scheletriche congenite: patologie su base costituzionale, metabolica o genetica di tipo prevalentemente malformattivo, non etiologicamente correlabili con l attività lavorativa, ma che sono influenzate negativamente dal sovraccarico biomeccanico e che pertanto rappresentano una condizione di ipersuscettibilità; Patologie muscolo scheletriche degenerative: patologie ad etiologia multifattoriale nelle quali, tuttavia, condizioni di sovraccarico biomeccanico lavorativo possono agire come cause primarie o concause rilevanti. Tali sono le forme che si incentrano su processi di degenerazione del disco intervertebrale nonché le forme genetiche acute.

7 Movimentazione manuale dei carichi Danni da movimentazione manuale dei carichi I possibili danni acuti sono: - Contrazioni muscolari - Ernie del disco I possibili danni cronici sono: - infiammazioni di muscoli e tendini - infiammazioni dei dischi intervertebrali - infiammazioni delle articolazioni delle ginocchia e delle spalle

8 Disco intervertebrale nei movimenti di flesso- estensione

9 Movimentazione Manuale Carichi Biomeccanica Pressione sui dischi intervertebrali

10 ANALISI BIOMECCANICA Valori medi ed ambiti di variazione delle forze di compressione che determinano fratture nelle unità funzionali lombari, per classi di età (Evans e Sonoda)

11 ANALISI BIOMECCANICA Relazione tra incidenza di lombalgie ed esposizione a forze di compressione sui dischi lombari (Chaffin e Park)

12 ANALISI BIOMECCANICA Pesi sollevabili occasionalmente da soggetti maschi da terra all altezza delle mani in funzione dei limiti proposti dal NIOSH

13 Patologie muscolo scheletriche del rachide fisiologia del disco intervertebrale Il disco intervertebrale è una struttura non vascolarizzata. Il suo nutrimento avviene per scambi metabolici secondo un meccanismo di osmosi dai letti capillari presenti attorno. Quando si applica una pressione sul disco (es. movimento in flessione del rachide) si ottiene una fuoriuscita dei liquidi di nutrimento e una riduzione dello spessore del disco stesso. Per meccanismo inverso se si toglie pressione (es. durante il sonno) avviene un richiamo di liquidi verso l interno del disco e un ripristino della sua struttura

14 IL METABOLISMO DEL DISCO INTERVERTEBRALE Spostamento dei fluidi nei dischi intervertebrali nelle diverse posizioni del corpo ed in esercizi fisici diversi

15 Posizione assisa

16 Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa Patologie muscolo-scheletriche congenite: Spondilolistesi da spondilosi; Sindrome di Klippel Feil; Emisacralizzazione neoarticolata (o con pseudoarticolazione); Stenosi congenita del canale midollare; Sindrome di Baastrup (megaapofisi spinose con formazione di neoarticolazione; Scoliosi (di almeno 20 Cobb); Morbo di Scheuerman (con dorso curvo di almeno 40 ); Lesioni della struttura ossea ed articolare di natura neoformativa o distruttiva (es. angioma).

17 Patologie muscolo scheletriche del rachide ed attività lavorativa Patologie muscolo scheletriche degenerative: Patologie degenerative del rachide; Discopatia lombare: riduzione dell altezza del disco con alterazioni delle limitanti somatiche; Discopatie multiple lombari; Protrusione discale che impronta il sacco durale; Ernia discale; Compressione radicolare esito di intervento riduttivo di ernia discale.

18 ERNIA DISCALE LOMBARE

19 FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALE FATTORI DI RISCHIO CORRELATI ALL'ATTIVITA' LAVORATIVA Costituzione dell'individuo età forza muscolare relativa Condizioni di salute individuale pregressi episodi di mal di schiena Fattori "psico-sociali" non specificati (depressione, ansia, livello culturale, fumo, somatizzazioni, stato economico, livello di scolarità ecc.) Altri esperienza lavorativa # Fattori generali lavoro pesante Carico lavorativo statico lavoro prolungato in posizione seduta Carico lavorativo dinamico MANIPOLAZIONE MANUALE DI CARICHI # sollevamento di carichi pesanti o con frequenza elevata lavori con frequenti rotazioni del tronco tirare/spingere Ambiente di lavoro VIBRAZIONI DIFFUSE A TUTTO IL CORPO (WBV) # Solo per questi fattori di rischio esistono norme tecniche e valori limite di riferimento, elaborati con finalità preventive, da vari istituti ed organizzazioni scientifiche (NIOSH, CEN, BS, HSE, ISO, ACGIH, EPM).

20 CALCOLO DEL PESO LIMITE RACCOMANDATO E INDICE DI ESPOSIZIONE (CP) - COSTANTE DI PESO (Kg) ETA' > 18 ANNI ANNI MASCHI FEMMINE Trascrivere il peso massimo individuale (A) ALTEZZA DA TERRA DELLE MANI ALL'INIZIO DEL SOLLEVAMENTO (cm) ALTEZZA FATTORE Trascrivere il fattore A (altezza iniziale) > (B) - DISLOCAZIONE VERTICALE (cm) DEL PESO FRA INIZIO E FINE DEL SOLLEVAMENTO DISLOCAZIONE FATTORE Trascrivere il fattore B (dislocamento) >

21 CALCOLO DEL PESO LIMITE RACCOMANDATO E INDICE DI ESPOSIZIONE (C) - DISTANZA ORIZZONTALE TRA LE MANI E IL PUNTO DI MEZZO DELLE CAVIGLIE (DISTANZA DEL PESO DAL CORPO - DISTANZA MASSIMA RAGGIUNTA DURANTE IL SOLLEVAMENTO) DISLOCAZIONE FATTORE (D) - ANGOLO DI ASIMMETRIA DEL PESO (IN GRADI) DISLOCAZ.ANGOLARE FATTORE Trascrivere il fattore C (distanza mani-caviglie) > Trascrivere il fattore E (bontà della presa) > (E) - GIUDIZIO SULLA PRESA DELCARICO GIUDIZIO FATTORE BUONO 1.00 SCARSO 0.90 Trascrivere il fattore E (bontà della presa)

22 CALCOLO DEL PESO LIMITE RACCOMANDATO E INDICE DI ESPOSIZIONE (F) - FREQUENZA DEI GESTI (N. ATTI AL MINUTO) IN RELAZIONE ALLA DURATA Trascrivere il fattore F (frequenza-durata attività) FREQUENZA >15 CONTINUO ( 1ora ) CONTINUO ( ore) CONTINUO ( ore) Trascrivere il peso del carico Moltiplicare il peso per tutti i fattori Kg peso Effettivamente sollevato Kg peso Limite raccomandato

23 CALCOLO DEL PESO LIMITE RACCOMANDATO E INDICE DI ESPOSIZIONE PESO SOLLEVATO PESO LIMITE RACCOMANDATO = INDICE DI ESPOSIZIONE I.E. (Indice di Esposizione): variazioni e legenda sintetica < 0.75 attività basso rischio residuo = 1 presenza di rischio debole da tenere sotto controllo > 1 rischio richiedente intervento.

24 INDICATORI DI RISCHIO E AZIONI CONSEGUENTI Livello di esposizione Indice di rischio (sollevamento) Conseguenze Verde (accettabile) Giallo (ai limiti) Rosso (rischio presente) < 0,75 0,75 1,25 1,25-3 > 3 nessuna conseguenza 1. formazione e informazione 2. sorveglianza sanitaria a richiesta 1. interventi di prevenzione 2. sorveglianza sanitaria IMMEDIATO INTERVENTO DI PREVENZIONE E RIVALUTAZIONE DEL RISCHIO

25 Costanti di peso (CP) e percentuali di accettabilità nella popolazione generale Campo di applicazione CP (kg) Percenuale di accettabilità (%) M + F F M Gruppo popolazione Uso domestico 5 Dati non disponibili ragazzi e anziani Popolazione totale Uso professionale Popolazione domestica generale Popolazione lavorativa generale (r+a) Popolazione lavorativa generale Popolazione lav. adulta Dati non disponibili Popolazione lavorativa Condizioni 40 specializzata particolari

26 PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELETRICHE DELL ARTO SUPERIORE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO

27 Rischio biomeccanico Rischi da sovraccarico biomeccanico Sono malattie che riguardano: muscoli ossa nervi tendini

28 Rischio biomeccanico Patologie da sforzi ripetuti Patologie a carico dell arto superiore e della colonna vertebrale quali: spondiloartrosi tendiniti della spalla, gomito, mano cisti tendinee del polso Epicondiliti ed epitrocleiti Dito a scatto alterazioni neuro-muscolari dell arto superiore del polso e della mano

29 Malattie professionali tabellate denunciate all INAIL nel periodo o AGRICOLTURA MALATTIE PROFESSIONALI ANCHILOSTOMIASI ARSENICO/RAME/ AC. CARBAMMICO FOSFORO BENZOLO, FENOLI TENDINITI BRONCHITE CRONICA S. TUNNEL CARPALE INDETERMINATA ARILSOLFONI ACIDO FTALICO ZOLFO, AN. SOLFOROSA MALATTIE CUTANEE ASMA BRONCHIALE ALVEOLITI ALLERGICHE IPOACUSIA MAL. OSTEOARTICOLARI MALATTIE TOT.ALI TABELLATE

30 Si definiscono patologie muscolo-scheletriche dell arto superiore le alterazioni delle unità muscolo-tendinee, dei nervi periferici e del sistema vascolare. Tali patologie hanno eziopatogenesi multifattoriale. Anche i fattori lavorativi (la postazione lavorativa e le operazioni eseguite) possono agire come agenti promuoventi, come agenti scatenanti l alterazione e come condizioni aggravanti, acceleranti o esacerbanti una patologia già in atto, che può derivare sia da caratteristiche personali, che da altri fattori ambientali e psico-sociali. Nella letteratura internazionale molti acronimi sono utilizzati per descrivere sinteticamente i disturbi dell arto superiore e per indicare la loro origine occupazionale: WMSD Work related Musculo Skeletal Disorders CTD Cumulative Trauma Disorders OCD Occupational Cervico-brachial Disease OOS Occupational Overuse Syndrome

31 Principali fattori di rischio WMSD Fattori legati al soggetto: Predisposizione individuale Traumi osteo-articolari e fratture pregresse Fattori fisici: Freddo Vibrazioni Fattori di tipo organizzativo (in grado di determinare una eccessiva sollecitazione biomeccanica delle strutture muscolo-scheletriche): Posture incongrue Movimenti articolari in posizioni estreme Eccessiva forza muscolare applicata Elevata ripetitività dei movimenti

32 Le più importanti e frequenti patologie muscolo-scheletriche dell arto superiore correlate con il lavoro sono: Tendinite della spalla; Epicondilite laterale e mediale; Tendinite mano-polso; Sindrome dello stretto toracico; Radicolopatia cervicale; Sindrome tensiva del collo.

33 LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC) Neuropatia da compressione del nervo mediano associata o meno a tendinite dei muscoli flessori nel decorso attraverso il tunnel carpale. Costituisce la patologia (professionale e non) prevalente; è spesso associata a tendinopatie del polso, del gomito e della spalla. Il 10% della popolazione italiana compresa nella fascia di età tra i 40 e 50 anni è affetto da sindrome da tunnel carpale. I soggetti femminili sono colpiti con un rapporto di 4:1 rispetto agli uomini. LEGAMENTO PALMARE O TRASVERSO NERVO MEDIANO NERVO ULNARE

34 LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC) cause locali (esiti fratturativi, edemi, emorragie, neoformazioni, ecc.) cause generali quali modificazioni ormonali fisiologiche o patologiche (gravidanza, menopausa, terapia con estrogeni, distiroidismi in particolare ipotiroidismo, diabete mellito, iperuricemia, insufficienza renale cronica, emodialisi) malattie del connettivo mieloma multiplo EZIOPATOGENESI microtraumi ripetuti (sollecitazioni biomeccaniche di origine lavorativa); in particolare per quei compiti lavorativi con movimenti reiterati di flesso estensione e di lateralità del polso eseguiti con elevata frequenza e con funzione di presa della mano.

35 LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC) L aumento di pressione all interno del canale carpale comporta una riduzione del flusso sanguigno epineurale, con conseguente sofferenza nervosa da anossia, (possibile negatività dell esame ecografico e/o elettromiografico). L'azione microtraumatica reiterata causa processi di flogosi dei tendini e delle loro guaine sinoviali (tenosinovite) e/o del legamento trasverso del carpo; conseguono quindi fenomeni di compressione (intrappolamento) del nervo mediano che con il tempo possono portare alla demielinizzazione più o meno reversibile con alterazioni della conduzione dello stimolo sensitivo e motorio. La compromissione di tale funzione motoria consiste pertanto in una ipostenia del 1 dito con riduzione della forza di opposizione con le altre dita.

36 LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC) I SEGNI CLINICI: parestesia/ipoestesia del palmo della mano e del 1, 2, 3 e metà radiale del 4 dito con ridotta funzione prensoria della mano.

37 LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC) La pressione/percussione del nervo mediano al polso entro 60 sec. comporta la comparsa di parestesie nel territorio di distribuzione (test di Tinel). La flessione forzata dei polsi, con dorso delle mani a contatto, mantenuta almeno per un minuto, genera analoga sintomatologia (test di Phalen). TEST DI TINEL TEST DI PHALEN

38 LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC) Le manifestazioni cliniche progrediscono da uno stadio iniziale (fase irritativa), intermedio (fase deficitaria) e avanzato (fase della paresi) e consistono progressivamente in : 1) parestesie notturne 2) parestesie anche diurne, dolore, ipoestesie, iniziali disturbi motori 3) deficit della sensibilità, sino alla anestesia, marcati disturbi motori con ipotrofia (anche fino ala paralisi) della eminenza tenar.

39 SINDROME DEL CANALE DI GUYON E dovuta alla compressione del nervo ulnare nel canale omonimo. Le parestesie si localizzano a livello del quarto e quinto dito, sono ad insorgenza prevalentemente notturna ma anche diurna: è possibile l irradiazione all avambraccio e nelle fasi più avanzate compaiono ipoestesia ed ipovalidità nell abduzione delle dita. NERVO MEDIANO NERVO ULNARE

40 TENDINOPATIA DELLA SPALLA (sindrome/conflitto/impingement della cuffia dei rotatori o periartrite scapolo-omerale, morbo di Duplay) Le formazioni anatomiche interessate nella sindrome della cuffia dei rotatori sono i tendini dei muscoli extrarotatori dell'arto superiore, privi di guaina, (mm. sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare), le borse mucose sottodeltoidea e sottoacromiale. I processi anatomopatologici consistono in una degenerazione, sino alla necrosi fibrillare, dei tendini, con rottura parziale o completa, più frequentemente a carico del tendine del muscolo sopraspinoso e degli altri tendini dei mm. rotatori alla inserzione omerale (entesopatia), nonché del tendine del capo lungo del bicipite brachiale. La rottura della cuffia è la fase terminale di un impingement protratto. Coesiste spesso l alterazione infiammatoria delle borse mucose. E' frequente l evoluzione calcifica.

41 IL QUADRO CLINICO è caratterizzato dal dolore spontaneo e provocato specie in sede subacromiale posteriore e limitazione funzionale prevalentemente antalgica, specie nei movimenti di intra ed extrarotazione (spalla rigida); vi può essere ipotrofia muscolare, specie in regione deltoidea. L evoluzione della patologia avviene in tre stadi: I stadio: edema ed emorragia borsite subacromiale e tendinite del sovraspinoso soggetti giovani (età tipica < 25aa) decorso clinico reversibile arco doloroso tra i 60 e i 120 di abduzione e i segni del conflitto ( positivi i test di Neer, Hawkins, Jobe) dolore alla palpazione della grande tuberosità omerale limitazione del movimento TENDINOPATIA DELLA SPALLA

42 TENDINOPATIA DELLA SPALLA II stadio: fibrosi e tendinite sfiancamento della borsa sottoacromiale che diventa fibrosa ed ispessita tendinosi del m. sopraspinato e del capo lungo del bicipite età tipica 25 40aa lesioni non regressive dolore che spesso si accentua nel corso della notte ed esacerbato dal braccio sopra la testa segni obiettivi simili a quelli degli altri stadi immagini radiografiche negative segni ecografici di sofferenza tendinea e della volta sottoacromiale

43 TENDINOPATIA DELLA SPALLA III stadio: speroni ossei e rotture tendinee lesioni tendinee complete, degrado articolare osseo e legamentoso età tipica > 40aa dolori continui disabilità progressiva segni radiologici di alterazioni ossee (alterazioni acromion-claveari, ecc.) limitazione funzionale importante tale da impedire le funzioni lavorative e le attività della vita quotidiana nel quadro della spalla congelata è presente una lacerazione completa della cuffia dei rotatori con limitazione dell articolarità e dolore a causa di una concomitante tendinite reattiva dolorosa

44 TENDINOPATIA DELLA SPALLA ESAME OBIETTIVO Un attento esame obiettivo regionale può già indicare il livello e la gravità della lesione. A tale proposito si riportano i principali test semeiologici: Test di Neer - presenza di conflitto subacromiale: l esaminatore dietro al paziente con una mano blocca la scapola e con l altra solleva in avanti il braccio esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore e rigidità. TEST DI NEER

45 TENDINOPATIA DELLA SPALLA Test di Jobe - funzionalità del muscolo sovraspinoso -: l esaminatore davanti al paziente in piedi con braccia in abduzione di 90, anteposte di 30 e intraruotate (pollici verso il basso) dovrà provare ad abbassare gli arti contro resistenza. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o indebolimento di forza. TEST DI JOBE PALM TEST Palm test - funzionalità del tendine del capo lungo del bicipite -: il paziente alza il braccio anteriormente a 90 con arto in estensione e palmo rivolto verso l alto contro resistenza dell esaminatore. Test positivo se il paziente avverte dolore lungo il decorso del capo lungo.

46 EPICONDILITE - EPITROCLEITE L epicondilite (laterale, detta anche gomito del tennista) indotta da sollecitazioni biomeccaniche è una entesopatia su base degenerativa della inserzione osteotendinea dei muscoli epicondiloidei (anconeo, estensore comune delle dita, estensore proprio del mignolo, estensore ulnare del carpo).

47 La epitrocleite (epicondilite mediale), meno frequente, è una entesopatia della inserzione prossimale della muscolatura flessoria epitrocleare (pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, piccolo palmare, flessore ulnare del carpo flessore superficiale delle dita); può coesistere compressione del nervo ulnare che nell attraversare la fossetta cubitale è a diretto contatto con l epitroclea. Il maggior rischio da causa lavorativa è dato da compiti ripetitivi con movimenti di iperestensione e flessione del gomito, con o senza pronosupinazione dell avambraccio, e da microtraumi da contraccolpo. LA SINTOMATOLOGIA è caratterizzata da dolore spontaneo e/o percussorio alla inserzione prossimale della muscolatura epicondiloidea; il dolore si accentua con la estensione completa del gomito e del polso, alla supinazione contro resistenza.

48 MALATTIA DI DE QUERVAIN La malattia di De Quervain è una tenosinovite dell estensore breve e dell abduttore lungo del pollice al passaggio sulla stiloide radiale; può essere sostenibile l origine tecnopatica nelle attività lavorative che richiedono un costante impegno funzionale del primo dito; è spesso associata alla STC. LA SINTOMATOLOGIA è caratterizzata da dolore da sforzo e/o a riposo alla regione radiale del polso, evocato dalla palpazione del processo stiloideo del radio; la manovra passiva di flessione ulnare del polso, a pollice chiuso nel pugno, causa esacerbazione del dolore (test di Finkelstein). TEST DI FINKELSTEIN

49 DITO A SCATTO Il quadro del dito a scatto è dovuto alla formazione di un nodulo sul tendine del flessore di un dito. Non è presente una caratteristica sintomatologia dolorosa, ma si evidenzia un arresto dell estensione, seguito da un caratteristico scatto forzando il movimento. TENDINE DEL M. FLESSORE PROFONDO TENDINE DEL M. FLESSORE SUPERFICIALE