Anatomia e neurofisiologia del plesso brachiale
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- Elvira Sassi
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1 Le Paralisi Ostetriche di Plesso Brachiale: dalla prevenzione alla riabilitazione Sabato 16 maggio 2015 Anatomia e neurofisiologia del plesso brachiale Marco Giraudo S.O.C. Neurologia ASL CN2, Alba
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4 n. frenico
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8 Paralisi ostetrica Erb-Duchenne palsy: Upper trunk plexopathy;c5-c6 Si può associare a paralisi dell emidiaframma (specie se avulsione radicolare) Dejerine-Klumpke palsy: Lower trunk plexopathy; C8-T1. Rara. Si può associare a s. Horner se avulsione radicolare Diffuse plexopathy (C5-T1)
9 Erb palsy Sovra e sottospinato Deltoide Bicipite Brachiale Brachioradiale Supinatore Estensore radiale del carpo
10 Erb palsy Sovra e sottospinato Deltoide Bicipite Brachiale Brachioradiale Supinatore Estensore radiale del carpo Gran dentato Romboidi Diaframma
11 Erb palsy Sovra e sottospinato Deltoide Piccolo rotondo Bicipite Brachiale Brachioradiale Supinatore Estensore radiale del carpo (C5-C6-C7) Deficit: abduzione arto superiore flessione avambraccio extrarotazione braccio ROT bicipitale e radioflessore assente Arto superiore addotto e intraruotato, gomito esteso, avambraccio pronato, polso flesso (waiter s tip position). Riflesso di moro asimmetrico Riflesso di prensione della mano conservato Gran dentato Romboidi Diaframma Scapola alata Paralisi emidiaframma
12 Klumpke palsy Eminenza tenar Eminenza ipotenar Interossei, lombricali Flessore ulnare carpo Attenuazione o assenza riflesso di prensione Mano ad artiglio
13 Klumpke palsy Eminenza tenar Eminenza ipotenar Interossei, lombricali S. Horner
14 Lesione completa Arto superiore plegico, spalla addotta e intraruotata, avambraccio pronato, polso e dita flessi con deviazione ulnare 1/3 S. Horner
15 Lesioni meccaniche del n. periferico Neuroaprassia stiramento-compressione del nervo senza perdita di continuità dell assone (solo danno mielinico). Determina blocco transitorio della conduzione nervosa. Si risolve in genere nel primo mese Assonotmesi interruzione dell assone e della guaina mielinica, ma non dell epinevrio e del perinevrio. Degenerazione Walleriana a valle. Possibilità di rigenerazione degli assoni con graduale miglioramento in 3-6 mesi Neurotmesi perdita della continuità anatomica del nervo (con distruzione delle strutture connettivali di supporto del nervo) o avulsione radicolare. Scarse-nulle possibilità di rigenerazione; formazione di neuroma come tentativo di rigenerazione.
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18 Neuroaprassia: reversibile Assonotmesi: reversibile in alcuni mesi (possibilità di rigenerazione) Neurotmesi (avulsione radicolare): irreversibile
19 ELETTROMIOGRAFIA ELETTRONEURONOGRAFIA Estensione della valutazione clinica ENG misura la velocità di conduzione dei nervi (componente sensitiva e motoria) e l ampiezza della risposta motoria o sensitiva EMG ad ago misura l attività elettrica muscolare
20 ELETTRONEURONOGRAFIA Conduzione sensitiva SAP Potenziale d azione sensitivo
21 ELETTRONEURONOGRAFIA Conduzione motoria cmap Potenziale d azione motorio
22 Velocità di conduzione: proporzionale al grado di mielinizzazione Ampiezza: proporzionale al numero di assoni Danno mielinico: riduzione VC, blocco di conduzione, aumento latenza distale, normale ampiezza cmap e SAP distale Danno assonale: riduzione ampiezza SAP e cmap L ampiezza del cmap è il parametro più rilevante, prima del processo di reinnervazione, per quantificare la perdita assonale
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24 Danno assonale (assonotmesi o neurotmesi) SAP e cmap :ampiezza ridotta o assenti dopo 2 settimane dalla lesione Danno neuroprassico SAP e cmap con normale ampiezza dopo 2 settimane dalla lesione
25 DD tra danno pregangliare (radice) e post-gangliare (plesso,nervo) Lesione pregangliare (radicolopatia): SAP normale
26 DD tra danno pregangliare (radice) e post-gangliare (plesso,nervo) Lesione pregangliare (radicolopatia): SAP normale Lesione post-gangliare (plessopatia, nervo periferico) SAP ipovoltati o assenti
27 DD plessopatia-radicolopatia MISURAZIONE DEI SAP: N. cutaneo laterale dell avambraccio (C6- tronco sup.) N. mediano (I dito C6; II dito C6-C7-tronco sup-medio) N radiale (I dito): C6 N. ulnare (C8-tronco inf) N. cutaneo mediale dell avambraccio (T1-tronco inf) Plessopatia: SAP di ampiezza ridotta o assente cmap di ridotta ampiezza/assente Radicolopatia: SAP normali cmap di ridotta ampiezza/assente
28 ELETTROMIOGRAFIA Metodica che studia l attività elettrica generata dal muscolo durante la contrazione volontaria
29 Stadi dell esame ad ago A riposo: ricerca dell attività spontanea (denervazione) Debole contrazione muscolare: analisi della morfologia delle Unità Motorie (PUM) Massima contrazione muscolare: reclutamento-pattern interferenziale
30 Reclutamento ridotto
31 ATTIVITA SPONTANEA A RIPOSO Assente ( o solo attività di placca ) Attività spontanea da denervazione (danno assonale) onde aguzze positive fibrillazione
32 ATTIVITA SPONTANEA A RIPOSO La fibra muscolare quando è denervata per perdita dell assone motorio, genera piccoli potenziali detti di fibrillazione (dopo circa 3 settimane) Questi potenziali sono espressione di danno assonale Differenziano neuroaprassia (assenti) da assonotmesi/neurotmesi
33 reinnervazione
34 NEUROAPRASSIA ASSONOTMESI/NEUROTMESI EMG Attività spontanea assente EMG Attività spontanea presente ENG SAP e cmap distali normovoltati ENG cmap ipovoltato/assente SAP normale (radicolopatia) o assente (plessopatia)
35 Studio elettrodiagnostico nella paralisi ostetrica Suggerisce: Sede e gravità del danno Prognosi Valutazione appropriatezza e timing di un eventuale approccio chirurgico. Anomalie di SAP e cmap evidenti a giorni Segni di denervazione evidenti all EMG dopo 20 giorni L EMG/ENG viene eseguita pertanto dopo circa 4 settimane dal danno
36 Studio elettrodiagnostico nella paralisi ostetrica Se SAP e cmap sono di piccola ampiezza o assenti (indice di danno assonale) e non sono registrabili PUM all EMG (con attività spontanea), si ripete l esame dopo 6-8 settimane (circa 3 mesi dalla nascita) per valutare grado di reinnervazione Lesione del plesso superiore: maggiori probabilità di miglioramento Lesioni del plesso inferiore: reinnervazione spesso incompleta Avulsione radicolare: Nessuna reinnervazione
37 grazie per l'attenzione
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