Radicolopatie arti superiori e s. canalicolari Principi di elettromiografia. Mario Loiero U.O. di Neurologia Istituto Ortopedico Gaetano Pini

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1 Radicolopatie arti superiori e s. canalicolari Principi di elettromiografia Mario Loiero U.O. di Neurologia Istituto Ortopedico Gaetano Pini

2 Artrosi Processo degenerativo di segmenti ossei e articolazioni I muscoli non sono direttamente coinvolti

3 Artrosi Colonna vertebrale (spondiloartrosi)in particolare del segmento cervicale e lombare Articolazioni e segmenti ossei degli arti

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6 Ipostenia Quadro clinico nella spondiloartrosi Ipotrofia Fascicolazioni Disturbi sensitivi Riduzione dei riflessi osteo-tendinei

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14 S. CANALICOLARI Compressione dei nervi che decorrono nei canali ossei o fibromuscolari Sintomatologia dipende dal nervo interessato Dolore,parestesie,ipostenia ipotrofia

15 Sintomatologia Dipende dall intrappolamento del nervo E caratterizzata da dolore,parestesie,ipoestesia ed ipostenia

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17 Sindromi canalicolari più comuni arto superiore N. mediano al polso N. ulnare al gomito e polso N. radiale

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21 NFC Bergamo Lesioni del nervo mediano Sindrome del tunnel carpale Sindrome del nervo interosseo anteriore Sindrome del legamento di Struthers Sindrome del pronatore rotondo

22 Sede di compressione del n. Mediano S. Pronatore rotondo S. Interosseo anter. S. Tunnel carpale

23 S. del tunnel carpale Compressione del n. mediano nel canale del carpo (struttura osteo-fibrosa)

24 Sindrome del tunnel carpale La Sindrome del Tunnel Carpale (STC) è la neuropatia più frequente ed è dovuta alla compressione del nervo mediano al polso nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale. E' stata dimostrata un' associazione con i lavori ripetitivi, sia in presenza (rischio più elevato) che in assenza di applicazione di forza elevata. E' stato dimostrato che prolungati e/o ripetitivi movimenti di flesso-estensione del polso (in minor misura anche la flessione delle dita) provocano un aumento della pressione all'interno del tunnel carpale e che il ripetuto allungamento dei nervi e dei tendini che scorrono dentro il tunnel possono dar luogo ad una infiammazione La STC presenta una significativa associazione con alcune attività lavorative. Ne risultano infatti più spesso colpiti gli addetti al settore manifatturiero, elettronico, tessile, alimentare, calzaturiero, pellettiero, come pure gli addetti al confezionamento pacchi, cuochi di albergo, gli addetti ai pubblici esercizi.

25 Cause di tunnel carpale A) RIDUZIONE DELLA CAPACITA DEL TUNNEL Restringimento del retinaculum dei flessori Riduzione della capacità del tunnel per presenza di callo osseo esuberante in fratture del polso Compressione del contenuto nelle escursioni estreme del polso Acromegalia

26 Cause del tunnel carpale B) ECCESSIVO VOLUME DEL CONTENUTO Lesioni infiammatorie o degenerative (tenosinoviti, gotta) Anomala inserzione del tendine palmare gracile OSTEOFITI, cicatrici associate a lesioni tendinee Malattie neoplastiche

27 Sintomatologia Tunnel FASE IRRITATIVA Carpale Prevalgono i disturbi soggettivi Sintomatologia dolorosa notturna, disestesie Tinel e Test di Phalen positivi

28 Sintomatologia Tunnel Carpale FASE SENSITIVO-MOTORIA Ipoestesia, ipotrofia ed ipostenia dell eminenza thenar

29 Sintomatologia Tunnel Carpale FASE TARDIVA O PARALITICA Scomparsa del dolore con persistenza delle parestesie marcata ipostenia ed ipotrofia dell eminenza thenar (mano a scimmia)

30 NFC Bergamo Sindrome del tunnel carpale 1 Eziologia Compressione cronica del nervo al polso nel canale del carpo. Segni clinici -parestesie alle prime 4 dita della mano: soprattutto notturne, dopo sforzo protratto, spesso bilaterali e asimmetriche. -ipoatrofia dell eminenza thenar -età di comparsa anni prevalente nel sesso femminile.

31 DIAGNOSI L'esame obiettivo neurologico valuta la forza, i riflessi osteotendinei, la sensibilità e può avvalersi di tests clinici. I più conosciuti sono il test di Tinel e di Phalen. Nel primo si percuote con il martellino da riflessi sopra il tunnel carpale, il paziente dovrebbe avvertire una scossa nel territorio di innervazione del nervo mediano.

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33 Nel secondo (test di Phalen) si flette o si estende la mano sull'avambraccio per un minuto, i pazienti dovrebbero avvertire l'insorgenza di formicolii o il peggioramento di questi. Comunque i tests possono dar luogo molto frequentemente a risposte false negative o false positive e pertanto sarebbe meglio non fidarsi troppo del risultato ottenuto. E' quindi consigliabile effettuare sempre un esame EMG/ENG.

34 Terapia La terapia può essere conservativa o chirurgica. Secondo le indicazioni dell'american Accademy of Neurology (AAN,1993), il trattamento conservativo è da tentare se non ci sono deficit della forza o della sensibilità o severe anomalie all'esame EMG/ENG. E' importante, comunque, non operare il paziente troppo tardi, in quanto possono permanere esiti; il paziente in terapia conservativa deve pertanto essere controllato.

35 Conservativa Talvolta è sufficiente cambiare modalità di svolgimento dell'attività lavorativa per avere un miglioramento. Si avvale anche di: ultrasuoni, ionoforesi, laser, che possono migliorare i sintomi, ma non agiscono sulla causa della Sindrome (ripetute e prolungate flesso-estensioni del polso); farmaci antinfiammatori non steroidei hanno scarsa efficacia, farmaci steroidei hanno efficacia limitata nel tempo; infiltrazioni efficaci sui sintomi, ma con due grossi effetti collaterali : un dimostrato danno fibrotico del nervo e il rischio che il paziente posticipi troppo l'intervento con esiti permanenti; stecche per il polso (splint) efficaci, ma poco tollerate, solitamente usate solo di notte e che pertanto non incidono sulla causa della sindrome.

36 Chirurgica L'intervento prevede il taglio del legamento traverso del carpo (tetto del tunnel carpale), talvolta associato a una neurolisi. Può essere effettuato con tecnica tradizionale o endoscopica, in anestesia locale o brachiale, mediamente con convalescenza di circa venti giorni, un po' più breve se effettuato in via endoscopica, tuttavia non sembrano esserci criteri univoci per scegliere l'uno o l'altro tipo di intervento. La convalescenza è solitamente compresa fra 2 e 4 settimane.

37 NFC Bergamo Sindrome del tunnel carpale 2 Dati elettrofisiologici per verificare la lesione: - Riduzione del SAP e della VCS del nervo mediano. - Aumento della latenza distale motoria, dispersione del CMAP e riduzione dell ampiezza. - Segni di sofferenza neurogena cronica all EMG dei muscoli dell eminenza thenar. per escludere altre patologie: - Normali tutti i reperti negli altri distretti nervosi. Nei casi dubbi -confronto della VCS nel tratto polso-palmo e palmo-dito. -confronto delle latenze dei CMAP del I lombricale del II interosseo

38 Classificazione Italiana NFP-STC Tutti i test normali Test s/c patolog. VCS patolog. DML patolog. SAP assente CMAP assente estrema grave media lieve minima negativa Da ricordare che in alcuni pazienti la Sindrome del Tunnel Carpale può essere molto fastidiosa anche nella fase lieve.

39 NFC Bergamo Sindrome del nervo interosseo anteriore 1 Eziologia Compressione cronica del nervo appena al di sotto del suo punto di emergenza 5-8 cm distalmente all epicondilo laterale (?). Segni clinici - Dolore sulla faccia anteriore dell avambraccio, non deficit delle sensibilità. - Deficit di forza di: pronatore quadrato, flessore profondo delle delle dita e flessore lungo del pollice. - Mancata flessione delle falangi distali di pollice e indice - Segno dell O

40 Sede di compressione del n. Mediano S. Pronatore rotondo S. Interosseo anter. S. Tunnel carpale

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45 Altre sindromi Nella Sindrome del Pronatore Rotondo (SPR) dovuta alla compressione del nervo mediano tra i due capi muscolari del Pronatore Rotondo (PR) al terzo prossimale dell avambraccio, l esame ENG può evidenziare una VCM più compromessa rispetto alla STC nel tratto gomitopolso e un MAP nella norma o di poco diminuito al polso; l EMG rileva poi una sofferenza dei muscoli innervati dal nervo mediano, ad eccezione del PR. Nella Sindrome Interosseo Anteriore (SIA) la compressione colpisce solo il ramo interosseo anteriore del nervo mediano, che innerva il FLP, i capi laterali del FSD e il PQ; l EMG evidenzia segni di denervazione dei muscoli dipendenti.

46 NFC Bergamo Sindrome del nervo interosseo anteriore 2 Dati elettrofisiologici per verificare la lesione: - Aumento del tempo di conduzione, dispersione e riduzione dell ampiezza del CMAP del ms. pronatore quadrato. - Segni di sofferenza neurogena cronica all EMG dei muscoli pronatore quadrato, flessore lungo del pollice, flessore profondo del 2 e 3 dito. per escludere altre patologie: - Normali tutti i reperti EMG negli altri distretti muscolari innervati dal nervo mediano, ulnare, radiale. - Normali le VCM, le latenze distali ed i CMAP dei nervi mediano, ulnare, radiale. - Normali le VCS ed i SAP degli stessi nervi.

47 NFC Bergamo Sindrome del legamento di Struthers 1 Eziologia Compressione cronica del nervo mediano dovuta alla presenza aberrante del legamento di Struthers teso fra processo sovracondiloideo ed epitroclea (compressione più prossimale). Segni clinici - Parestesie delle prime 4 dita della mano - Ipostenia dei movimenti del pollice (abduzione,opposizione e flessione) e dei ms.flessori del polso e delle dita. - Diagnosi radiologica (sperone osseo e legamento)

48 NFC Bergamo Sindrome del legamento di Struthers 2 Dati elettrofisiologici per verificare la lesione: - Aumento del tempo di conduzione, dispersione e riduzione dell ampiezza del CMAP dell eminenza thenare e degli altri ms. prossimali innervati dal mediano. - Lievi segni di sofferenza neurogena cronica all EMG dei muscoli innervati dal nervo mediano per escludere altre patologie: - Normali tutti i reperti EMG nei distretti muscolari innervati dal nervo ulnare, radiale. - Normali le VCM, le latenze distali ed i CMAP dei nervi ulnare, radiale. - Normali le VCS ed i SAP degli stessi nervi e del mediano

49 NFC Bergamo Sindrome del pronatore rotondo 1 Eziologia Compressione cronica del nervo mediano quando passa attraverso i 2 capi del pronatore rotondo o da parte dell arcata fibrosa del flessore superficiale delle dita. Segni clinici - Parestesie delle prime 4 dita della mano - Ipostenia dei movimenti del pollice (abduzione,opposizione e flessione) e nei casi gravi ipostenia dei ms.flessori del polso e delle dita. - Dolore alla pressione del muscolo pronatore rotondo

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51 NFC Bergamo Sindrome del pronatore rotondo 2 Dati elettrofisiologici per verificare la lesione: - Rallentamento della VCM del mediano nel tratto gomitopolso con CMAP ridotto, ma latenza distale nella norma. - Segni di sofferenza neurogena cronica all EMG dei muscoli: flessore lungo del pollice, flessore profondo e superficiale delle dita e muscoli dell eminenza tenare. per escludere altre patologie: - Normali tutti i reperti EMG negli altri distretti muscolari innervati dal nervo ulnare, radiale. - Normali le VCM, le latenze distali ed i CMAP dei nervi ulnare e radiale. - Normali le VCS ed i SAP del mediano,ulnare e radiale.

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53 NFC Bergamo Lesioni del nervo ulnare Sindrome del canale cubitale Sindrome del nervo ulnare all epitroclea Sindromi del nervo ulnare al polso (canale di Guyon): 1- sindrome con 2 rami terminali compressi 2- sindrome con compressione del ramo terminale motorio 3- sindrome con compressione del ramo sensitivo superficiale 4- sindrome con compressione del tratto distale motorio (dopo l emergenza dei rami per l eminenza ipothenar) 5- sindrome con compressione del tratto distale motorio (all emergenza dei rami per l eminenza thenar)

54 n. Ulnare Il più comune sito di entrapment del n. ulnare è al gomito ovvero a livello del tunnel cubitale. Il secondo sito più frequente è a livello del polso dove il nervo attraversa il canale di Guyon.

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58 Sindrome del canale di Guyon Compressione del n. ulnare al polso All esordio il dolore può non esserci Compare parestesie, ipoestesia e ipostenia dei muscoli intrinseci della mano

59 FASE IRRITATIVA Sintomatologia Ulnare al polso Parestesie nel territorio n. ulnare Tinel

60 Sintomatologia Ulnare al polso FASE COMPRESSIVA Ipostenia dei muscoli intrinseci della mano(interossei,ultimi lombricali,atteggiamento in griffe delle ultime 2 dita(mano benedicente) Segno di Froment. Ipoestesia nel territorio n. ulnare (Vdito e lato ulnare IV dito) Tinel positivo

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64 NFC Bergamo 1. Sindrome del Canale di Guyon compressione dei 2 rami terminali Eziologia Compressione del nervo ulnare al polso secondaria a lipoma, aneurisma, traumi, ferite da taglio. Segni clinici - Parestesie o ipoestesia del 4 e 5 dito. - Assenza di deficit sensitivi alla faccia dorsale della mano innervata dalla branca dorsale. -Ipostenia di tutti i muscoli della mano innervati dal nervo ulnare.

65 NFC Bergamo 3. Sindrome del Canale di Guyon compressione del ramo sensitivo superficiale Segni clinici - Parestesie e/o ipoestesia del 4 e 5 dito. - Non deficit del versante motorio. Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione: -VCS dei rami digitali terminali del nervo ulnare rallentata Con riduzione dell ampiezza dei SAP

66 NFC Bergamo 3 Sindrome del canale di Guyon compressione del ramo sensitivo superficiale Dati elettrofisiologici per escludere altre patologie: - Normali tutti i reperti EMG di tutti i distretti muscolari innervati dal nervo mediano, radiale e ulnare - Normali le VCM, le latenze distali ed i CMAP dei nervi mediano e radiale e ulnare. - Normali le VCS ed i SAP del mediano, radiale e della branca dorsale dell ulnare

67 NFC Bergamo 4. Sindrome del Canale di Guyon compressione del tratto distale del ramo motorio profondo dopo il ramo per l ipothenar Segni clinici - Ipotrofia e/o ipostenia di tutti i muscoli interossei e dei lombricali III e IV e dei muscoli dell eminenza thenare innervati dall ulnare - Non deficit del versante sensitivo. Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione: -VCM del nervo ulnare normale, ma CMAP ridotto con latenza distale aumentata se derivato dal I interosseo. -EMG con segni di sofferenza neurogena cronica e/o acuta di tutti i muscoli interossei e dei lombricali III e IV e dei muscoli dell eminenza thenare innervati dall ulnare.

68 NFC Bergamo 4 Sindrome del canale di Guyon compressione del tratto distale del ramo motorio profondo dopo il ramo per l ipothenar Dati elettrofisiologici per escludere altre patologie: - Normali tutti i reperti EMG dei muscoli dell eminenza ipothenare e di quelli innervati dal nervo mediano, radiale e ulnare. - Normali le VCM, le latenze distali ed i CMAP dei nervi mediano e radiale e ulnare se derivato dall abduttore del V dito. - Normali le VCS ed i SAP del mediano, radiale e della branca dorsale dell ulnare

69 NFC Bergamo 5. Sindrome del Canale di Guyon compressione del tratto distale del ramo motorio profondo sul ramo per la thenar Segni clinici -Ipotrofia e/o ipostenia dei muscoli adduttore del pollice, flessore breve del pollice, I, II e talvolta III interosseo -Risparmio dei muscoli dell eminenza ipothenar e del IV interosseo - Non deficit del versante sensitivo. Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione: -VCM del nervo ulnare normale, ma CMAP ridotto con latenza distale aumentata se derivato dal I interosseo. -EMG con segni di sofferenza neurogena cronica e/o acuta di tutti i muscoli dell eminenza thenare innervati dall ulnare, ma con risparmio del IV interosseo e dell ipothenare.

70 NFC Bergamo 1 Sindrome del canale di Guyon compressione dei due rami terminali Dati elettrofisiologici per verificare la lesione: - Normale la VCM del nervo ulnare con CMAP di ampiezza ridotta e latenza distale aumentata. - Segni di sofferenza neurogena cronica all EMG da tutti i muscoli innervati dal nervo ulnare distalmente al polso. - VCS del nervo ulnare rallentata e SAP di ampiezza ridotta. per escludere altre patologie: -Normali tutti i reperti EMG negli altri distretti muscolari innervati dal nervo mediano, radiale e del ms. flessore ulnare del carpo. -Normali le VCM, le latenze distali ed i CMAP dei nervi mediano e radiale. -Normali le VCS ed i SAP del mediano, radiale e della branca dorsale dell ulnare.

71 NFC Bergamo 2 Sindrome del canale di Guyon compressione del ramo motorio profondo Dati elettrofisiologici per escludere altre patologie: - Normali tutti i reperti EMG negli altri distretti muscolari innervati dal nervo mediano, radiale e del flessore ulnare ulnare del carpo. - Normali le VCM, le latenze distali ed i CMAP dei nervi mediano e radiale. - Normali le VCS ed i SAP del mediano,ulnare e radiale.

72 Sindrome di Guyon Le cause della compressione possono essere l ispessimento del legamento che forma il soffitto del canale, l anomala dilatazione dei vasi sanguigni che passano nel canale assieme al nervo o eventuali cisti o lipomi presenti nel canale stesso. Cause meno frequenti possono essere le fratture delle ossa del polso o l artrite del polso. n. ulnare

73 Clinica I disturbi consistono in sensazione di formicolio e riduzione della sensibilità dell anulare e del mignolo. È frequente uno sgradevole impaccio nell eseguire i movimenti fini. Nei casi più avanzati si ha la tipica deformità ad artiglio della mano, che si instaura perchè viene meno lo stimolo che il nervo porta ad alcuni muscoli della mano.

74 Clinica Nella sindrome del canale di Guyon, spesso la sensibilità sul dorso della mano e delle dita è normale. Questo perché il ramo nervoso che porta la sensibilità al dorso della mano e delle dita nasce dal nervo ulnare prima che il nervo stesso entri nel canale di Guyon.

75 Diagnosi si basa sull attenta valutazione dei disturbi lamentati dal paziente, sulla visita clinica, su un eventuale esame ecografico (per valutare la presenza di cisti o lipomi nel canale), ed è confermata dall elettromiografia.

76 Trattamento Nelle forme molto iniziali, i farmaci anti-infiammatori ed un tutore rigido per il polso possono aiutare a diminuire l intensità dei disturbi. Se i disturbi persistono o se l elettromiografia dimostra un evidente stato di sofferenza del nervo, è indicato l intervento chirurgico. Si tratta di un intervento della durata di circa 20 minuti, che viene effettuato in Day Hospital, con l anestesia di tutto l arto superiore.

77 L intervento consiste nell apertura del legamento che forma il soffitto del canale di Guyon, così da liberare il nervo dalla compressione. Eventuali cisti o lipomi che possono essere la causa della compressione vengono asportati.

78 Il nervo ulnare è spesso compresso all'altezza del gomito a livello del canale cubitale. Le cause che possono portare ad una compressione del nervo ulnare sono diverse. Si manifesta con dolori nella zona interna del gomito (esacerbati dalla flessione) e da senso di intorpidimento e parestesie della zona dorsale del polso e del IV e V dito. S. Tunnel cubitale

79 Diagnosi La diagnosi di sindrome del tunnel cubitale si basa sull'esame clinico eseguito dallo specialista: dopo un'accurata anamnesi, lo specialista può ricercare i tre segni principali legati alla neuropatia. 1) Il dolore evocato dalla palpazione diretta in corrispondenza del passaggio del nervo ulnare nell epitroclea. 2) La flessione del gomito può risvegliare gli stessi sintomi. 3) Il "segno di Tinel" (ovvero la percussione del dito dell'esaminatore sul nervo) può dar luogo a sintomi irritativi "formiche" al gomito e mano. Oltre all esame clinico è assai importante eseguire l esame EMG/ENG con studio delle VCS e VCM nel tratto soprasottogomito per evidenziare un decremento di ampiezza della risposta M e una riduzione di velocità motoria nel tratto soprasottogomito

80 Terapia Se i sintomi peggiorano o diventano più frequenti (comparsa di disturbi durante la notte) e se l elettromiografia denuncia uno stato di sofferenza del nervo, è necessario ricorrere all intervento chirurgico. L operazione ha lo scopo di eliminare la causa di compressione del nervo e di metterlo al riparo da compressioni future. Con l intervento, detto di trasposizione anteriore, il nervo viene liberato e quindi spostato al davanti del gomito, creandogli un nuovo percorso all interno dei muscoli.

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82 NFC Bergamo Sindrome del canale cubitale 1 Eziologia Intrappolamento del nervo ulnare al retinacolo del ms. flessore ulnare del carpo 1-2 cm distalmente all epitroclea. Segni clinici - Parestesie del IV e V dito e del margine mediale della mano - Ipostenia e /o ipotrofia dei ms. intrinseci della mano (mano ad artiglio) - Dolore incostante in sede cubitale.

83 Cause Tunnel Cubitale CAUSE DIRETTE Anomalie vasali Piccole neoformazioni CAUSE INDIRETTE Neoformazioni fuori del canale Reazioni infiammatorie Microtraumatismi professionali

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87 Compressione n. ulnare al gomito Il nervo decorre nel canale osteofibroso in posizione superficiale appoggiato all osso nel solco dell omero dietro all epitroclea

88 Cause compressione ulnare al gomito RIDUZIONE DI CAPACITA DELLA DOCCIA RETROEPITROCLEARE ARTROSI con calcificazioni del gomito Sclerosi reumatica del tetto fibroso della doccia retroepitrocleare Esiti di fratture o lussazioni del gomito consolidate in cattiva posizione o con callo osseo esuberante Cubito valgo congenito Acromegalia

89 Cause compressione ulnare al gomito ECCESSIVO VOLUME DEL CONTENUTO Cisti artrogene Malattie neoplastica (benigne e maligne)

90 Sintomatologia ulnare al FASE IRRITATIVA gomito Dolore e parestesie al V e lato ulnare IV dito Tinel positivo

91 Sintomatologia ulnare al DEFICITARIA gomito Ipoestesia Ipostenia ed ipotrofia dell eminenza ipothenar(fino all atteggiamento in griffe del IV e V dito)

92 NFC Bergamo Sindrome del canale cubitale 2 Dati elettrofisiologici Per verificare la lesione: Studio della VCM del nervo ulnare con tecnica a piccoli segmenti nel tratto prossimale e distale all epitroclea con dimostrazione del rallentamento segmentale mm al di sotto l epitroclea. Raro il blocco della conduzione. VCS dei rami digitali ulnari nella norma con SAP moderatamente ridotti di ampiezza. EMG sofferenza neurogena acuta e/o cronica dei muscoli intrinseci della mano innervati dall ulnare Per escludere altre patologie: -EMG normale dei muscoli innervati da mediano e radiale e del ms. flessore ulnare del carpo. -Normali VCM e CMAP, VCS e SAP di mediano e radiale.

93 NFC Bergamo Sindrome del nervo ulnare all epitroclea La compressione in questo caso è a livello del solco epitrocleoolecranico (più prossimale) e quindi comprende anche il ramo per il muscolo flessore ulnare del carpo. Pertanto questa sindrome è distinguibile da quella del canale cubitale solo se si riscontra: -rallentamento segmentale al gomito più distale per la sindrome del canale cubitale. - sofferenza neurogena del muscolo flessore ulnare del carpo.

94 NFC Bergamo Lesioni del nervo radiale Sindrome del sabato notte Sindrome del nervo radiale all ascella ( da stampella) Sindrome del nervo interosseo posteriore Sindrome del ramo superficiale sensitivo Sindrome di Wartenberg Sindrome della cucitrice

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96 Sedi di compressione Prossimale al gomito Sopra l arcate di Frohse (Supinator) sono compromessi: Superficial radial nerve: Sensory dorsolateral hand & 1st 3 digits Posterior interosseus nerve: Extensor carpi radialis brevis & Supinator

97 Al passaggio dell arcata di Frohse Posterior interosseus nerve: Terminal motor branch Passes through the supinator muscle Innervates Finger & thumb extensors Extensor carpi ulnaris Abductor pollicis longus Articular branches to wrist joint

98 S. Radiale superficiale Superficial radial: Pain & sensory loss Elbow: Ruptured synovial effusion Forearm: Aberrant couse through muscles Wrist: Compression (Handcuffs, Casts, Wristbands); Trauma; Surgery; Injections; Nerve tumors

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100 NFC Bergamo Sindrome del sabato notte Eziologia Compressione prolungata, ma temporanea del nervo radiale nel solco radiale dell omero durante sonno, coma, narcosi, stato di ebbrezza alcoolica, intossicazione da droghe. Segni clinici -Caduta del polso con ipostenia dei muscoli estensori del polso e delle dita, del supinatore e dei flessori del gomito. - Normale l estensione del gomito (tricipite ed anconeo) - Normale il riflesso tricipitale - Incostante il deficit sensitivo della cute del I e II raggio metacarpale.

101 NFC Bergamo Sindrome del sabato notte Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione: -EMG: sofferenza neurogena acuta e/o cronica dei muscoli innervati dal nervo radiale dopo l emergenza del ramo per il tricipite e l anconeo. -VCM del radiale con blocco totale o parziale della conduzione stimolando al di sopra del solco radiale dell omero. - VCS normale con lieve riduzione dell ampiezza dei SAP Per escludere la lesione: -VCM del radiale normale al di sotto del punto di compressione. - Normali i parametri di VCM e VCS di Mediano ed Ulnare

102 NFC Bergamo Sindrome del nervo interosseo posteriore Eziologia Compressione del ramo interosseo posteriore del nervo radiale a Livello dell Arcata di Frohse (ispessimento fibro-tendineo fra i due Capi del muscolo supinatore) Segni clinici Ipostenia dei muscoli estensori delle dita con normali gli estensori del polso, il supinatore, i flessori e gli estensori del gomito. - Normale il riflesso tricipitale - Non alterazioni sensitive.

103 NFC Bergamo Sindrome del nervo interosseo posteriore Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione -EMG: sofferenza neurogena acuta e/o cronica dei ms. estensore comune delle dita e proprio dell indice. -VCM del radiale (derivata dall estensore proprio dell indice) rallentata con ampiezza del CMAP. -Possibile blocco parziale della conduzione con CMAP disperso ed aumento della latenza distale (derivando dall estensore comune delle dita) Per escludere la lesione -EMG normale del ms. tricipite e dell estensore radiale del carpo e dei ms. innervati da mediano ed ulnare. - Normali i parametri di VCM e VCS di Mediano ed Ulnare.

104 NFC Bergamo Sindrome della stampella Eziologia Compressione al cavo ascellare da tutori o secondaria a traumi della Spalla e ferite d arma da fuoco, ecc. Clinica Caduta del polso con ipostenia degli estensori del polso e della mano e della flesso-estensione del gomito. Areflessia tricipitale Ipoestesia del dorso della mano:i e II raggio metacarpale

105 NFC Bergamo Sindrome della stampella Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione -EMG: sofferenza neurogena acuta e/o cronica dei ms. estensore comune delle dita e proprio dell indice. -VCM del radiale (derivata dall estensore proprio dell indice) rallentata con ampiezza del CMAP. -Possibile blocco parziale della conduzione con CMAP disperso ed aumento della latenza distale (derivando dall estensore comune delle dita) Per escludere la lesione -EMG normale del ms. tricipite e dell estensore radiale del carpo e dei ms. innervati da mediano ed ulnare. - Normali i parametri di VCM e VCS di Mediano ed Ulnare.

106 NFC Bergamo Sindrome del ramo superficiale del nervo radiale Eziologia Compressione all avambraccio da cinturini, bracciali (sdr. di Wartenberg) Compressione al pollice da strumenti di lavoro (sdr. della cucitrice) forbici, ecc Clinica Disestesie del dorso dell avambraccio e del dorso della mano (sdr. di Wartenberg), o della faccia dorsale del pollice (sindrome della Cucitrice). Positivo il segno di Tinel all avambraccio. Normale il riflesso tricipitale Normale la forza dei muscoli innervati dal nervo radiale.

107 NFC Bergamo Sindrome del ramo superficiale del nervo radiale Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione -VCS del radiale superficiale con ampiezza del SAP ridotto nel tratto avambraccio-dorso della mano; possibile un blocco della conduzione nella sdr. Di Wartenberg. -VCS del nervo radiale superficiale rallentata o con blocco di conduzione a livello della tabacchiera anatomica. Per escludere la lesione -EMG normale dei ms. innervati da radiale,mediano ed ulnare. - Normali i parametri di VCM e VCS di Mediano ed Ulnare.

108 NFC Bergamo Compressione del nervo circonflesso nello spazio quadrilatero Eziologia Compressione all altezza dello spazio quadrilatero: spazio delimitato dal collo dell omero, dai ms. sottoscapolare e piccolo rotondo e dal capo lungo del bicipite. Segni clinici Dolore nella parte prossimale del braccio Deficit modesto di forza del deltoide Lieve ipoestesia del territorio cutaneo innervato dal n. circonflesso

109 NFC Bergamo Compressione del nervo circonflesso nello spazio quadrilatero Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione -EMG: sofferenza neurogena acuta e/o cronica dei muscoli deltoide e piccolo rotondo. -CM del circonflesso rallentata con aumento del tempo di conduzione e lieve riduzione dell ampiezza del CMAP Per escludere la lesione Normali in tutti gli altri distretti del plesso brachiale i parametri di conduzione sensitiva e motoria (soprattutto sono da valutare i n. soprascapolare e muscolocutaneo).

110 NFC Bergamo Compressione del nervo sovrascapolare Eziologia Compressione a livello dell incisura sovrascapolare o dell incisura Spino-glenoidea. Segni clinici Ipostenia dell abduzione e della rotazione esterna della spalla.

111 NFC Bergamo Compressione del nervo sovrascapolare Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione -EMG: sofferenza neurogena acuta e/o cronica dei muscoli sovraspinato e sottospinato se la compressione è all incisura sovra- Scapolare, altrimenti solo del ms. sottospinato. -Aumento del tempo di conduzione motoria e lieve riduzione dell ampiezza del CMAP Per escludere la lesione Normali in tutti gli altri distretti del plesso brachiale i parametri di conduzione sensitiva e motoria (soprattutto sono da valutare i n. circonflesso e accessorio spinale)

112 Compressione del n.sovrascapolare

113 NFC Bergamo Plesso brachiale Eziologia post-traumatica, tumorale, infettiva e parainfettiva

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122 Lesioni Plesso Brachiale Traumi (stiramento diretto,ferite penetranti,lussazioni anteriore testa omero) Infiltrazione neoplastica Danno da irradiazione

123 Lesioni plesso brachiale Tronco primario superiore ( Duchenne-Erb C5-C6) Tronco primario Intermedio (n. anteriore C7) Tronco primario inferiore (Dejerine- Klumpke C8-T1)

124 Tronco primario superiore ( Duchenne-Erb C5-C6) Atrofia cingolo scapolare(deltoide,sopra e sottospinoso, bicipite) Abolizione dei movimenti della spalla e del gomito Abduzione (deltoide e sopraspinato) Adduzione (sottospinato e piccolo rotondo) Estensione (deltoide,gran dorsale,grande rotondo) Flessione e supinazione dell avambraccio (bicipite,brachiale,brachioradiale e supinatore) Abolizione dei ROT bicipitale e brachioradiale) Ipoestesia superficie esterna del braccio e avambraccio

125 Tronco primario Intermedio (n. anteriore C7) Deficit motorio :estensione della mano e delle dita e estensione dell avambraccio (deficit tricipite) Abolizione Riflesso tricipitale Deficit sensibilità del dito

126 Tronco primario inferiore (Dejerine-Klumpke C8-T1) Paralisi dei piccoli muscoli della mano(mano ad artiglio) per prevalenza degli estensori e flessori lunghi Ipo-atrofia a livello degli interossei ed eminenza tenare ed ipotenar Abolizione dell adduzione ed abduzione delle dita,flessione falange prossimale,opposizione mignolopollice Anestesia superficiale(margine ulnare del braccio ed avambraccio S. di Bernard-Horner(restringimento rima palpebrale e miosi)

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128 Elettroneurofiologia delle sindromi radicolari Possibile alterazione di tutti i parametri latenza,ampiezza,durata,morfologia

129 Elettromiografia ad ago Alterazioni simili alle radicolopatie Attività denervativa,pum alterati nella forma,durata ed ampiezza,reclutamento deficitario

130 Segni EMG di sofferenza neurogena 1) attività a riposo 2)sforzo volontario inserzionale Pseudomiotonica Irregolare ad alta frequenza di scarica Fibrillazione jaspers Modifica di PUM con aumento della durata,polifasia ed ampiezza Modifica del reclutamento(incremento della frequenza temporale di scarica Modifica dell attività allo sforzo massimo con riduzione del pattern interferenziale

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132 Potenziale d azione Motorio

133 fibrillazione

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135 Reclutamento muscolare

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137 Potenziale polifasico

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142 Neurofisiologia Complementare allo studio clinico Contribuisce alla definizione diagnostica Quantifica eventuale danno periferico Aiuta a decidere il tipo e l opportunità di un intervento Seguire nel tempo il decorso clinico

143 Esame neurofisiologico Esame Elettroneurofisiologico EMG

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145 Potenziale d azione motorio Latenza (inizio deflessione) Ampiezza (picco a picco o da picco negativo alla linea di base) Durata ( inizio deflessione iniziale al ritorno alla linea di base) Morfologia (n di volte che attraversa la linea di base,polifasia)

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148 Quadro EMG nelle radicolopatie Attività denervativa (inserzionale,fibrillazione,jaspers) Potenziali di Unità Motoria (PUM) di durata ed ampiezza aumentata Polifasia Riduzione del reclutamento muscolare

149 Quadro EMG nelle radicolopatie Attività denervativa (inserzionale,fibrillazione,jaspers) Potenziali di Unità Motoria (PUM) di durata ed ampiezza aumentata Polifasia Riduzione del reclutamento muscolare

150 Elettroneurografia nelle radicolopatie Velocità di conduzione motoria Velocità di conduzione sensitiva Risposte tardive (onda F)

151 Radicolopatia I parametri possono essere normali (i singoli tronchi nervosi ricevono fibre da più radici) Oppure MAP di ampiezza ridotta

152 Conduzione sensitiva nelle E sempre Normale radicolopatia L eventuale compressione è prossimale al ganglio

153 Conclusioni Lo studio neurofisiologico ed elettromiografico,dopo la valutazione clinica, può essere di aiuto nella valutazione delle CONSEGUENZE dei processi artrosici sui tronchi nervosi e secondariamente sui distretti muscolari

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159 NFC Bergamo 2. Sindrome del Canale di Guyon compressione del ramo motorio profondo Segni clinici - Assenza di alterazioni sensitive del 4 e 5 dito. -Ipostenia e/o ipoatrofia di tutti i muscoli intrinseci della mano non innervati dal nervo mediano. Esami elettrofisiologici Per verificare la lesione: - VCM ulnare nella norma, aumento della latenza distale, riduzione e o dispersione del CMAP sia dall abduttore del V dito che dal I interosseo (rara la loro assenza). - EMG ad ago: alterazioni neurogene croniche e/o acute dai muscoli intrinseci della mano innervati dall ulnare