REGIONE DEL COLLO. Movimenti attivi della colonna vertebrale cervicale

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1 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Allegato 10 Manovre di semeiotica clinica (da Sluiter et al., 2001, modificato) Descrizione dei test di provocazione Le frecce usate nelle fotografie hanno il seguente significato: = forza data da paziente = movimento attivo del paziente = direzione del movimento del medico = forza applicata dal medico Confronto Destra (=D) - Sinistra (=S) Per decidere se il test è positivo il confronto tra destra e sinistra è importante in molti test. Inoltre è una pratica clinica comune iniziare un test dal lato del corpo asintomatico. Forza applicata dal medico durante i test di resistenza Durante i test di resistenza, il medico dirige la sua forza nella direzione opposta al lavoro muscolare. Per esempio: durante il test di resistenza alla flessione del gomito il medico applica la forza attraverso l estensione del gomito, e quindi il flessore del paziente deve contrarre. Test supplementari Un test è definito supplementare quando di solito non viene effettuato, in ambulatorio medico, come un test di routine. REGIONE DEL COLLO Foto 1 Descrizione Movimenti attivi della colonna vertebrale cervicale Attivo - per avere la percezione dei movimenti e della gravità, da eseguire prima che venga fatto il test della rotazione passiva Seduto Seduto o in piedi di fronte al paziente Si chiede al paziente di muovere lentamente la testa fino al punto di massima flessione, estensione, rotazione (D-S), e flessione laterale (D-S), rispettivamente in quest ordine. I sintomi sono provocati dai movimenti, oppure i movimenti sono ridotti (differenza D - S). Il test è utilizzato per avere un idea dell intervallo di azione e di irritabilità prima che sia effettuato il test della rotazione passiva 111

2 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs REGIONE DEL COLLO (continua) Foto 2 Rotazione passiva della colonna vertebrale cervicale (D - S) Descrizione (per la rotazione destra) Passivo - per il dolore irradiato al collo Seduto (o sdraiato quando nel 1 test si manifesta la vertigine come sintomo) Per la colonna cervicale media: capo in posizione neutra Per la colonna cervicale bassa: capo in lieve estensione In piedi accanto al paziente La mano destra è posta sul lato sinistro del capo del paziente, con le dita che toccano la colonna; la mano sinistra è posta alla base della testa con il gomito sinistro che blocca il lato ventrale della spalla: la testa viene lentamente ruotata verso destra Si manifesta il dolore irradiato durante, al termine del movimento o immediatamente dopo che il movimento è stato effettuato REGIONE DELLA SPALLA E DELL ARTO SUPERIORE Foto 3 Descrizione del compito Test dell arco doloroso (abduzione - elevazione) D & S Attivo per il cingolo scapolare, per la sindrome della cuffia dei rotatori In piedi con le braccia pendenti verso il basso ed i pollici diretti ventralmente In piedi di fronte al paziente Alzi le braccia verso l alto fino all altezza delle spalle, giri il palmo delle mani verso l alto e sollevi le braccia fino a che le mani si tocchino sopra la testa Il dolore è avvertito durante una fase del movimento (in un punto tra i 60 ed i 120 gradi di abduzione) Foto 4 Descrizione del compito Sollevamento attivo, test 1: test dello scricchiolio di Apley (abduzione - rotazione esterna) paragonare D con S! Attivo per il cingolo scapolare, per la sindrome della cuffia dei rotatori In piedi In piedi a lato del paziente Metta la sua mano vicino alla testa e tocchi con la punta delle dita la parte superiore della scapola opposta Dolore localizzato alla spalla durante o alla fine del movimento 112

3 All Manovre di semeiotica clinica REGIONE DELLA SPALLA E DELL ARTO SUPERIORE (continua) Foto 5 Descrizione del compito Sollevamento attivo, test 2: test dello scricchiolio di Apley (abduzione - rotazione interna) paragonare D con S! Attivo per il cingolo scapolare, per la sindrome della cuffia dei rotatori In piedi In piedi a lato del paziente Porti la sua mano diretta all indietro alla testa e tocchi con l estremità del dito medio la parte inferiore della scapola opposta Dolore localizzato alla spalla durante o alla fine del movimento Foto 6 Descrizione del compito Sollevamento attivo, test 3: test dello scricchiolio di Apley (adduzione) paragonare D con S! Attivo per il cingolo scapolare, per la sindrome della cuffia dei rotatori In piedi In piedi di fronte al paziente Afferri la parte superiore della scapola opposta Dolore localizzato alla spalla durante o alla fine del movimento Foto 7 Resistenza all abduzione dell articolazione del gomito. D - S! Resistenza isometrica, per la sindrome della cuffia dei rotatori Seduto, con il braccio superiore sinistro abdotto di gradi In piedi al lato sinistro del paziente La mano destra del medico stabilizza la parte superiore della spalla, la mano sinistra è posizionata sulla parte laterale dell arto superiore ed esercita forza verso l adduzione Tenga il suo braccio in questa posizione e resista alla mia forza Dolore localizzato alla spalla (muscolo sovraspinato) 113

4 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs REGIONE DELLA SPALLA E DELL ARTO SUPERIORE (continua) Foto 8 Resisitenza alla otazione esterna dell articolazione del gomito. D - S! Resistenza isometrica, per la sindrome della cuffia dei rotatori Seduto, con il braccio superiore sinistro adiacente al corpo; il gomito è in flessione di 90 gradi, l avambraccio in posizione neutra In piedi al lato sinistro del paziente La mano destra del medico controlla la posizione del gomito; la mano sinistra è posizionata sulla parte dorsale dell avambraccio ed esercita forza attraverso la rotazione interna dell articolazione del gomito Tenga il gomito vicino al corpo e resista alla mia forza Dolore localizzato alla spalla (muscolo infraspinato) Foto 9 Resistenza alla rotazione interna dell articolazione del gomito. D - S! Resistenza isometrica, per la sindrome della cuffia dei rotatori Seduto, con il braccio superiore sinistro adiacente al corpo; il gomito è in flessione di 90 gradi, l avambraccio in posizione neutra In piedi di fronte al paziente La mano destra del medico controlla la posizione del gomito; la mano sinistra è posizionata sulla parte ventrale dell avambraccio ed esercita forza verso la rotazione esterna dell articolazione del gomito Tenga il gomito vicino al corpo e resista alla mia forza Dolore localizzato alla spalla (muscolo sottoscapolare) Foto 10 Test della resistenza alla flessione del gomito (test di velocità) D - S! Resistenza isometrica del muscolo bicipite brachiale, per la sindrome della cuffia dei rotatori Seduto, con il braccio superiore destro flesso in avanti a 90 gradi, avambraccio supino, gomito in posizione di leggera flessione Descrizione (per il lato destro) In piedi al lato sinistro del paziente La mano destra del medico stabilizza l articolazione del gomito destra, la mano sinistra è posizionata sulla parte ventrale dell avambraccio destro ed esercita forza verso l estensione del gomito Tenga il braccio in questa posizione e resista alla mia forza Dolore localizzato all inserzione del tendine del muscolo bicipite 114

5 All Manovre di semeiotica clinica REGIONE DEL GOMITO - AVAMBRACCIO Foto 11 Test della resistenza del polso all estensione D - S! Resistenza isometrica degli estensori del polso, per l epicondilite laterale Seduto o in piedi, con il braccio superiore tenuto elevato a 90 gradi anteriormente, a gomito completamente esteso, avambraccio prono e polso in estensione; In piedi La mano destra del medico stabilizza il braccio superiore ed il gomito del paziente; la mano sinistra è posizionata sulla parte dorsale della mano del paziente ed esercita forza verso la flessione palmare Tenga la mano in questa posizione e resista alla mia forza Dolore o astenia nella regione del gomito, o in entrambi, localmente attorno all epicondilo laterale Foto 12 Test della resistenza alla flessione del polso. D - S! Resistenza isometrica dei flessori del polso, per l epicondilite mediale Seduto o in piedi, con il braccio superiore tenuto flesso a 90 gradi anteriormente, gomito completamente esteso, avambraccio prono e polso in flessione palmare In piedi La mano destra del medico stabilizza il gomito del paziente; la mano sinistra è posizionata sul palmo della mano del paziente ed esercita forza verso l estensione Tenga la mano in questa posizione e resista alla mia forza Dolore o astenia o entrambi nella regione del gomito, localmente attorno all epicondilo mediale Foto 13 Resistenza alla supinazione dell avambraccio D - S! Resistenza isometrica dei supinatori dell avambraccio, per la compressione del nervo radiale Seduto o in piedi, con il gomito pressoché esteso, avambraccio in posizione neutra, la mano a pugno In piedi, la coscia stabilizza l arto superiore del paziente Le mani del medico sono posizionate con una stretta a preghiera attorno e prossimalmente al polso del paziente; la forza è esercitata attraverso la pronazione dell avambraccio Tenga l avambraccio in questa posizione e resista alla mia forza Dolore puntiforme al lato dorsale dell avambraccio 115

6 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs REGIONE DEL GOMITO - AVAMBRACCIO (continua) Foto 14 Test combinato di pressione e flessione del gomito (nervo ulnare) D - S! Test passivo supplementare: test di stiramento e compressione del nervo ulnare, per la sindrome del tunnel cubitale Seduto o in piedi In piedi al lato sinistro del paziente La mano sinistra del medico mantiene il gomito del paziente in posizione di massima flessione; viene effettuata compressione con il 1 dito ed il dito medio sul nervo ulnare, prossimalmente al tunnel del cubitale, per secondi Si manifestano parestesie nella regione di innervazione del nervo ulnare distale al gomito Foto 15 Resistenza all estensione del dito medio. D - S! Descrizione (per il lato destro) Resistenza isometrica dell estensore delle dita-polso, per la compressione del nervo radiale Seduto, gomito esteso, avambraccio appoggiato sul tavolo, polso in posizione neutra, dito medio esteso In piedi o seduto La mano destra del medico stabilizza il polso, il 1 dito ed il dito medio sinistro applicano la forza verso la flessione del dito medio del paziente Tenga il dito in questa posizione e resista alla mia forza È positivo quando si manifesta dolore nel punto di massima sensibiilità al lato prossimale - dorsale dell avambraccio Foto 16 Resistenza all estensione del polso. D - S! Resistenza isometrica degli estensori del polso, per la tendinite degli estensori dll avambraccio- polso Seduto, gomito flesso di circa 30 gradi, avambraccio appoggiato sul tavolo in pronazione, polso trattenuto in estensione In piedi o seduto La mano sinistra del medico stabilizza l arto superiore, la mano destra si mantiene sul dorso della mano e applica la forza verso la flessione palmare Tenga il polso in questa posizione e resista alla mia forza Si manifesta dolore nella regione dorsale del polso e dell avambraccio 116

7 All Manovre di semeiotica clinica REGIONE DEL GOMITO - AVAMBRACCIO (continua) Foto 17 Resistenza alla flessione del polso D - S! Resistenza isometrica dei flessori del polso, per la tendinite dei flessori dell avambraccio-polso Seduto, gomito flesso di circa 30 gradi, avambraccio appoggiato sul tavolo in supinazione, polso trattenuto in flessione palmare In piedi o seduto La mano sinistra del medico stabilizza l arto superiore, la mano destra si mantiene sul palmo della mano e applica la forza verso l estensione Tenga il polso in questa posizione e resista alla mia forza Si manifesta dolore nella regione ventrale del polso e dell avambraccio Foto 18 Palpazione del muscolo supinatore. D - S! Descrizione (per il lato destro) Palpazione del punto di massima sensibilità, per comprimere il nervo radiale Seduto, l avambraccio può restare appoggiato sul tavolo in pronazione In piedi o seduto, la mano destra stabilizza il polso, il pollice sinistro palpa la parte dorsale dell avambraccio Palpazione modesta con il pollice del ventre muscolare degli estensori dell avambraccio (4-7 cm distalmente dall epicondilo laterale sul lato estensore della parte inferiore del braccio) Punto di massima sensibilità provato REGIONE POLSO - MANO Foto 19 Resistenza all estensione del pollice. D - S! Resistenza isometrica dell estensore breve del pollice, per la malattie di De Quervain Seduto, l avambraccio appoggiato sul tavolo in posizione neutra tra la pronazione e la supinazione, il polso esteso di circa 20 gradi In piedi o seduto La mano sinistra del medico stabilizza la mano del paziente, il pollice destro è appoggiato contro il lato dorsale del pollice prossimalmente rispetto alla I^ articolazione interfalangea distale e la forza è applicata verso il lato palmare della mano Tenga il pollice in questa posizione e resista alla mia forza Dolore all incirca prossimalmente al polso, sul lato radiale 117

8 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs REGIONE POLSO - MANO (continua) Foto 20 Resistenza all abduzione del pollice. D - S! Resistenza isometrica dell abduttore lungo del pollice, per la malattie di De Quervain Seduto, l avambraccio appoggiato sul tavolo in posizione intermedia tra la pronazione e la supinazione, il polso esteso di circa 20 In piedi o seduto La mano sinistra del medico stabilizza la mano del paziente, il pollice destro è appoggiato alla punta del pollice prossimalmente rispetto alla I^ articolazione interfalangea distale e la forza è applicata verso il lato del tavolo Tenga il pollice in questa posizione e resista alla mia forza Dolore esattamente prossimale al polso, sul lato radiale Foto 21 Test di Finkelstein. D - S! Descrizione (per il lato destro) Test supplementare di stiramento passivo, per la malattia di De Quervain Seduto, l avambraccio appoggiato sul tavolo in pronazione, il polso esteso di circa 20 gradi, con una mano stretta attorno all altra In piedi o seduto La mano sinistra del medico stabilizza l avambraccio distaledal lato ulnare, la mano destra del paziente, la mano destra è appoggiata attorno alla mano stretta dal lato radiale e viene effettuata dolcemente una abduzione ulnare Dolore all altezza del primo estensore (muscoli abduttore lungo ed estensore breve del pollice) Foto 22 Test di Phalen invertito. D - S! Descrizione (per il lato destro) Test supplementare passivo di stiramento -compressione del nervo ulnare, per la sindrome del canale di Guyon Seduto, polso flesso di circa 90 gradiavambraccio in pronazione In piedi o seduto La mano sinistra del medico stabilizza l avambraccio, la mano destra è appoggiata al lato palmare delle dita e viene applicata una flessione dorsale, per circa 60 sec, al polso ed alle dita Si manifestano parestesie nella regione di distribuzione ulnare delle mani e delle dita 118

9 All Manovre di semeiotica clinica REGIONE POLSO - MANO (continua) Foto 23 Segno di Tinel (nervo ulnare). D - S! Test supplemtantare di provocazione del nervo ulnare, per la sindrome del canale di Guyon Seduto, avambraccio in supinazione, polso in posizione neutra In piedi o seduto, la mano destra stabilizza la mano; il test è effettuato con la mano sinistra 4-6 colpetti applicati moderatamente distalmente all osso pisiforme, dati con la punta del primo dito e del dito medio (o con la parte smussa del martelletto) Si manifestano parestesie o iperestesie distalmente dalla posizione del test Foto 25 Test di Phalen. D - S! Descrizione (per il lato destro) Nota! Test supplementare di compressione passiva del nervo mediano, per la sindrome del tunnel carpale Seduto, gomito flesso a 90 gradi, avambraccio in pronazione, polso e dita rilassate in flessione In piedi o seduto; la mano sinistra stabilizza l avambraccio, la mano destra effettua il test Il polso destro è mosso fino al punto di massima flessione palmare; mantenere la posizione per 60 secondi. Invece della tradizionale versione di questo test nessuna prestazione attiva da ambo i lati da parte del paziente, per differenziare dalla sindrome dell apertura toracica superiore Dolore o parestesia al primo dito o alle altre dita o a tutte (annotare il tempo in cui si positivizza il test) Foto 26 Segno di Tinel (nervo mediano) D - S! Test supplementare di provocazione del nervo mediano, per la sindrome del tunnel carpale Seduto, avambraccio in supinazione, polso in posizione neutra Seduto o in piedi di fronte al paziente, la mano destra stabilizza la mano; il test è effettuato con la mano sinistra 4-6 colpetti applicati moderatamente alla parte volare del legamento carpale, dati con la punta del primo dito e del dito medio (o con la parte smussa del martelletto) Si manifestano parestesie o iperestesie distalmente al polso 119

10 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs REGIONE POLSO - MANO (continua) Foto 27 Test di compressione carpale. D - S! Test supplementare di compressione del nervo mediano, (s. del tunnel carpale) Seduto, gomito flesso a 90, avambraccio appoggiato sul tavolo in supinazione Seduto o in piedi Circondare il polso con entrambe le mani ed applicare una moderata pressione per 30 secondi con entrambi i pollici trasversalmente e dirigere verso il retinacolo del flessore (pollice prossimale esattamente distale dalla piega del polso) allo scopo di aumentare la pressione nel tunnel carpale Si manifestano parestesie o intorpidimento nella regione distale al polso entro un periodo massimo di 30 secondi Foto 28 Test di flessione e compressione. (al polso) D - S! Test supplementare di compressione del nervo mediano, per la sindrome del tunnel carpale Seduto, gomito in posizione simile a quella estensione, avambraccio in supinazione In piedi di fronte al paziente dalla parte del test; circonda il polso con entrambe le mani Polso flesso a 60 gradi, viene esercitata una pressione costante con il pollice sito trasversalmente sopra il tunnel carpale, per almeno 30secondi Si registrano parestesie o intorpidimento nella regione di innervazione del nervo mediano entro 30 secondi Test di provocazione con acqua fredda Test supplementare di provocazione, per il fenomeno di Raynaud associato alla vibrazione mano-polso Seduto, tenendo il braccio in posizione neutra Seduto o in piedi, in modo tale da poter osservare la mano del paziente Descrizione La mano del paziente è immersa in acqua fredda(circa 10 Celsius) per un massimo di 4 minuti Pallore obiettivabile all estremità di almeno 1 dito 120

11 All Manovre di semeiotica clinica 121

12 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs 122

13 All Manovre di semeiotica clinica 123

14 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs 124

15 All Manovre di semeiotica clinica 125

16 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs 126