FISIOPATOLOGIA. Giampietro Zanette. U.O. di Neurologia Clinica dr. Pederzoli Peschiera del Garda

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1 FISIOPATOLOGIA Giampietro Zanette U.O. di Neurologia Clinica dr. Pederzoli Peschiera del Garda

2 Definizione Alterazione parziale o completa dell integrità anatomofunzionale del nervo periferico sostenuta da eventi traumatici acuti o cronici (danni metatraumatici) Eziologia: ACUTA: Incidente, frattura, oggetti penetranti, lesione iatrogena chirurgica, posture non corrette, danno da elettricità CRONICA: Compressione graduale (sindromi canalicolari)

3 Meccanismi principali delle lesioni nervose traumatiche Lesioni da Stiramento(Streching) es. Avulsione del plesso brachiale e/o delle radici es. In associazione a frattura ossa lunghe (omero) Lesioni penetranti, aperte es. Lesione da lama di coltello Lesioni compressive acute (genesi ischemica) es. Paralisi del sabato notte Lesioni compressive croniche(genesi meccanico/ischemica) es. Entrapment neuropathies

4 Epidemiologia Traumatic Nerve Injuries Limited data are available to determine the incidence of peripheral nerve injuries. In North America and Australia 2-3% of patients with multiple injuries had a major nerve injury. Entrapment Neurophaties Carpal tunnel syndrome Most common entrapment neuropathy More common with increasing age Overall prevalence is slightly higher in women (3%) than in men (2%). Peak prevalence: females > 55 years of age Ulnar neuropathy Second most common entrapment neuropathy More common in men than in women

5 Lesioni nervose traumatiche Sesso: maschi (75%) femmine (25%) Età: anni Sede: oltre l 80% delle lesioni agli arti superiori Nervo: - 63% nervi periferici, > nervo ulnare e peroneo % Plesso brachiale e radici cervicali - Avulsione delle radici L/S e lesioni del plesso L/S sono rare Etiologia: ~50% incidenti stradali (auto, motociclo, bicicletta); - 44% delle plessopatie brachiali da incidente con motociclo sono in giovani adulti (20-40 aa) - 15% degli incidenti nei luoghi di lavoro - 15% iatrogene chirurgiche, >procedure ortopediche Terapia: 50-60% viene trattato chirurgicamente

6 Trends in Median, Ulnar, Radial, and Brachioplexus Nerve Injuries Shivanand P. et al Neurosurgery 66: , 2010 Represent 1,5 of all inpatient discharges (8 million annual discharges from 1004 hospital in 37 States)

7 NEUROAPRASSIA Blocco transitorio della conduzione nervosa ASSONOTMESI Interruzione dell assone senza interessamento delle guaine nervose NEUROTMESI Interruzione completa del nervo periferico

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9 Seddon Sunderland Processo Neuroaprassia Grado 1 Demielinizzazione focale Assonotmesi Grado 2 Lesione assonale Grado 3 Interruzione endonervio Grado 4 Interruzione perinervio Neurotmesi Grado 5 Lesione completa

10 Patofisiologiadel dannotraumatico Compressione Acuta C. Cronica Interruzione Blocco di conduzione riduzione della VdC - Assonopatia

11 Classificazionepatofisiologicadelle lesioninervosetraumatiche 1. NEUROAPRASSIA Blocco focale della conduzione ± Riduzione VdC Transitoria Ischemico, altro Prolungata Demielinizzazione Alterazioni strutturali guaina-assone 2. DEGENERAZIONE ASSONALE Ipo-ineccitabilitànervosa distale Con parziale lesione del nervo Con interruzione completa del nervo Thomas and Holdorff 1993

12 NEUROAPRASSIA BLOCCO FOCALE DELLA CONDUZIONE Transitorio (ischemico) Persistente (demielinizzazione segmentaria) B A A B B Blocco parziale (± riduzione VdC) Blocco completo

13 BLOCCO TRANSITORIO DELLA CONDUZIONE La compressione diminuisce il flusso intraneurale Compressione: Stretching: 30mmHg blocca il flusso venoso 30-60mmHg blocca il trasporto assonale mmHg blocca il flusso arterioso Allungamento del nervo del 10-15% arresta la circolazione sanguigna Rilassamento entro 30 min è reversibile > Fibre di grosso calibro Perdita sensibilità superficiale Calo graduale della forza Fibre C e autonomiche non affette

14 BLOCCO TRANSITORIO DELLA CONDUZIONE Compressione / Stiramento Es. posture scorrette, laccio, stretching del nervo durante intervento chirurgico Ischemia transitoria del nervo Alterazioni del trasporto assonale Blocco funzionale reversibile dei meccanismi di generazione e di propagazione del PA

15 BLOCCO TRANSITORIO DELLA CONDUZIONE ALTERAZIONE TRANSITORIA DEI MECCANISMI DI GENERAZIONE E DI PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D AZIONE NELLE FIBRE MIELINICHE La compressione focale temporanea (25 min) condivide gli stessi meccanismi dell ischemia: Inattivazionefunzionaledeicanali ionici(na + ) Accumulodi metaboliti(h + ) cheinterferisconocon Na + /K + - ATPasie con la conduttanza dei canali Na + Modificazioni trasporto assonale

16 Paralisi acuta del nervo radiale m TB normale m. Brachioradiale e mm distali plegici Ipoestesia distale territorio radiale

17 Inching nervo radiale dopo 3 gg

18 Inching nervo radiale dopo 2 sett

19 BLOCCO PERSISTENTE DELLA CONDUZIONE La compressione prolungata (es. > 45 min) e/o ad elevata pressione ( mmhg) provocano alterazioni strutturali del nervo, primariamente a carico della mielina Fowleret al 1972

20 Compressione mmhg 75 min- 3 ore

21 Sovvertimento strutturale dell assone a) Dislocazione nodo di Ranvier b) Invaginazione paranodale c) Occlusione del gap nodale d) Assottigliamento della guaina mielinica e) Demielinizzazione f) Remielinizzazione

22 UP-REGULATION E RIMANEGGIAMENTO SPAZIALE DEI CANALI IONICI DI MEMBRANA Conduzione saltatoria Waxmann 1982 Conduzione lineare Ipereccitabilità di m.

23 CORRELATI NEUROFISIOLOGICI Blocco di conduzione (BC) BC + Riduzione VdC VdC+ Dispersione temporale

24 CORRELATI NEUROFISIOLOGICI VdC+ Dispersione temporale

25 CORRELATI NEUROFISIOLOGICI - inching 16 mv 10,3 mv - 65% Blocco parziale di conduzione

26 dolore nocicettivo e dolore neuropatico Attivazione dei nocicettori Firing periferico a intensità e frequenza non molto elevate Modello del dolore nocicettivo Scarica neuronale ectopica Firing periferico a intensità e frequenza molto elevate Modello del dolore neuropatico

27 Scarica ectopica ripetitiva spontanea nel neuroma e fibre in rigenerazione Viene accentuata da vari stimoli, specie meccanici (Tinnel) Continua (>Aβ e Aδ) Burst (>Aβ e Aδ) Irregolare, bassa frequenza (>C)

28 CONSEGUENZE CLINICHE DELLA DEMIELINIZZAZIONE ALTERAZIONE FUNZIONALE CORRELATO CLINICO Blocco di conduzione Paralisi, Anestesia Rallentamento della VdC Desincronizzazione temporale della volley Aumento del periodo refrattario con blocco della conduzione frequenza dipendente Alterata eccitabilità nervosa Focolaio ectopico Perdita dei riflessi, alterazioni sensibilità Affaticamento Parestesie, Dolore Fenomeno di Tinel

29 Il tempo di recupero della conduzione nervosa dipende dall entitàdellealterazionimorfo-funzionalie dalla velocità dei processi di re-mielinizzazione

30 Classificazionepatofisiologicadelle lesioninervosetraumatiche 1. NEUROAPRASSIA Blocco focale della conduzione ± Riduzione VdC Transitoria Ischemico, altro Prolungata Demielinizzazione Alterazioni strutturali guaina-assone 2. DEGENERAZIONE ASSONALE Ipo-ineccitabilitànervosa distale Con parziale lesione del nervo Con interruzione completa del nervo Thomas and Holdorff 1993

31 DEGENERAZIONE WALLERIANA - PROCESSI RIGENERATIVI a) 1-4 giorni dopo la lesione b) giorni dopo la lesione c) Alcuni mesi dopo la lesione (sprouting, accrescimento 1 mm al giorno) d) Reinnervazione e) Neuroma d amputazione

32 DENERAZIONE ASSONALE CORRELATI NEUROFISIOLOGICI S 1-3 Fase Acuta (dopo1-3 gg) S 10 Dopo 10 gg

33 Paralisi traumatica n. radiale (4 gg)

34 Grading delle lesioni nervose meccaniche e correlati neurofisiologici SEDDON SUNDERLAND PATOLOGIA NEUROFISIOLOGIA EZIOLOGIA / TRATTAMENTO Neuroaprassia Grado I Ischemia Danno mielinico Blocco di conduzione ± riduzione VdC ± dispersione potenziale Assonotmesi Grado II Perdita assonale o abolizione SAP e MAP ± BC e riduzione VdC (lesione completa/parziale) Grado III Grado IV Interruzione Endonervio Interruzione Perinervio Neurotmesi Grado V Interruzione Epinervio Abolizione SAP e MAP Abolizione SAP e MAP Abolizione SAP e MAP Compressione, Ipossia, Ischemia transitorie / Conservativo, rapido recupero Compressione nervosa severa e prolungata / Conservativo, lento ma completo recupero Stiramento, lesione diretta / Recupero lento e incompleto Stiramento, lesione diretta / Richiede intervento, recupero incompleto Stiramento, lesione diretta / Richiede intervento, recupero incompleto