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Eugenio Giannini
9 anni fa
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4 Cause compressive

7 Varianti anatomiche Contributo T1 in 11% circa di soggetti L Interosseo Posteriore può decorrere superficialmente al supinatore o dividersi in due rami (uno interno al muscolo l altro esterno) Il Radiale Superficiale può co-innervare uno o più estensori L Interosseo Posteriore può innervare fino a 3 interossei dorsale della mano al posto dell ulnare (Froment-Rauber nerve) Molte varianti possibili di innervazione dorsale cutanea della mano fra rami terminali del RS e del cutaneo dorsale dell ulnare

9 V.N.: SAP > 2.4 microv VCS > 50.3 m/s Diff. interlato < 53% Prakash et al., Clin Neurophysiol 115: ,2004 Lo et al., J Neurol Sci 223: , 2004

10 SCV (tecnica antidromica): Registrazione: (di superficie) dal dorso del primo metacarpo Stimolazione: - apofisi stiloide del radio oppure - circa cm prossimalmente al catodo, sul bordo radiale - sopra la piega del gomito lateralmente al bicipite - solco spirale omero - ascella - Erb

19 Corda posteriore del plesso (sottoclaveare) sempre coinvolto anche il n. ascellare con deficit del deltoide (latissimus dorsi) ed ipoestesia laterale superiore del braccio - Traumi di vario tipo M, 51 aa, deficit di tutti i mm radiali e del Deltoide; Ipoestesia radiale Lesione fratturativa clavicola 2 sett. prima

20 Ascella ipostenia di tutti i mm. radiali (compreso tricipite); disturbi sensitivi spesso incongrui all estensione del territorio (limitati al I spazio intergiditale dorsale) Lesioni da proiettili, da taglio, fratture testa omero, più raramente dislocazione Lesioni da compressione prolungata (stampelle), ma anche tipo paralisi del sabato sera ; frequente associazione con neuropatia di mediano ed ulnare M, 25 aa. Da 3 giorni: paralisi di tutti i mm radiali (MRC 1/5) e parestesia/ipoestesia in territorio radiale della mano La sera prima cospicua assunzione di alcolici

22 Braccio Lesioni traumatiche 1) Fratture omero (lesione diretta, lacerazione da frammenti ossei, occasionalmente durante riduzione della frattura) a) Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus. A systematic review Shao et al, J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B: Prevalenza media su 21 articoli (4517 fratture): 11.8% Fratture del III medio e unione con III distale più associate a paralisi Fratture trasverse e a spirale più associate di quelle oblique o comminute (p<0.001) Recupero complessivo: 88.1% Recupero spontaneo: 70.7% Nessuna differenza di outcome fra esplorazione chirurgica precoce e dilazionata dopo periodo di osservazione osservazione

23 b) Fractures of the shaft of the humerus. An epidemiological study of 401 fractures Ekholm et al.,j Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B: Prevalenza di paralisi radiale 8% (III medio e distale) 2% fratture aperte e 8% fratture patologiche 2) Iniezioni muscolari troppo profonde: insorgenza acuta con dolore 3) Forme neonatali (talvolta solo del n cutaneo posteriore dell avambraccio) Tricipite risparmiato; deficit sensitivo al dorso della mano solo nel 60% E possibile localizzare di più la lesione nella doccia con: Neurografia del n cutaneo posteriore dell avambraccio (secondo alcuni valore prognostico) EMG di anconeo e brachioradiale (risparmiato nel 20%);

24 M di 60 aa. 5 mesi prima, frattura III medio omero dx operata

25 Gomito-Avambraccio N Radiale: clinica ed elettrofisiologia come prima (sede-dipendente) Lesione del n Interosseo posteriore: nessun deficit sensitivo; estensione polso parzialmente conservata con deviazione radiale della mano (conservato il m estensore radiale lungo del carpo); il deficit dei mm è sede-dipendente Cause traumatiche: Fratture e lussazioni del radio Frattura di Monteggia (frattura prox ulna + lussazione post testa radio) Deformità del gomito post-fratture o post-chirurgiche Contusioni/ematomi Lacerazione: rara (il n decorre sotto i muscoli estensori) Ferite da taglio

26 M di 60 aa, 10 gg prima ferita penetrante da punta metallica al III superiore avambraccio Dolore al gomito Deficit estensori dita Non deficit di sensibilità

27 Lesioni del Radiale Superficiale bruciori, intorpidimento o formicolio sulla superficie dorsale della mano deficit sensitivo territorio radiale della mano, anche se meno esteso del previsto (capacità suppletive del n cutaneo antero-brachiale laterale) il dolore è accentuato dalla flessione palmare e ulnare del polso e dalla pronazione forzata Cause tutti i tipi di lesione traumatica a qualunque livello anatomico, in associazione o meno con lesione di altri nervi (prima di tutto n interosseo posteriore) bendaggi, cuffie, tutori, apparecchi gessati e qualunque altro mezzo compressivo estrinseco, applicato al III distale avambraccio e al polso (spesso coinvolti anche mediano e ulnare)

28 Moneuropathies of the radial nerve: Clinical and neurographic findings in 91 consecutive cases M.Mondelli, P.Morana, M.Ballerini, S.Rossi, F.Giannini J. Electromyography and Kinesiology,15: ,2005 Studio su un periodo di 8 anni in due lab di EMG Frequenza 0.65/100 primi es EMG (3^ mononeuropatia dopo STC e UNE) Inclusi solo casi con studio elettrofisiologico 3-12 settimane dopo l esordio (media 5.5 sett) Esclusi i casi di radial tunnel syndrome

29 Protocollo EMG di tricipite (due capi), brachioradiale, estensore radiale lungo del carpo, estensore comune delle dita, estensore indice o lungo del pollice MCV radiale con elettrodi di superficie su EI e stimolazione avambraccio, gomito (fra bicipite e brachioradiale), doccia spirale, ascella (fra coracobrachiale e capo mediale tricipite), Erb SCV ortodromica o antidromica (I dito-polso) Cut-off: 2 SD dei controlli (ampiezze CMAP e SAP al cubo) oppure : differenza > 23% del SAP e > 12% della SCV vs il controlaterale Riduzione CMAP significativa quando > 20%

34 Blue-collars: 40 pazienti White-collars: 28 pazienti Studenti: 7 pazienti Casalinghe: 6 pazienti Pensionati: 10 pazienti

37 Alterazioni elettrofisiologiche principali Nei casi di neuropatia radiale + PI (70 pazienti) 25 (36%): denervazione totale 17: riduzione MCV e CMAP attraverso la sede della lesione 19: una delle due alterazioni 9: nessuna alterazione Nei casi non traumatici Gli score elettrofisiologici motorio e sensitivo sono meno gravi Lo score di riduzione CMAP è maggiore (maggiore componente neuraprassica) Nei casi di neuropatia SR Lo score elettrofisiologico sensitivo è più grave dei casi neuropatia radiale

38 In 17/91 (18.7%) è coinvolto almeno un altro nervo 7 casi mediano + ulnare 4 casi ulnare 2 casi ascellare 2 casi muscolocutaneo 1 caso mediano 1 caso cutaneo antero-brachiale laterale Lo studio MCV è: alterato (rallentamento o blocco) in 87% dei radiali + PI localizzatorio solo nel 51% (volume condotto, co-stimolazione, errori di misura) Nelle neuropatie radiali, traumatiche e non, l esame EMG è fondamentale, non solo per la d.d. e la valutazione del danno assonale, ma anche per localizzare correttamente la sede di lesione

39 Sindrome del Tunnel Radiale?

42 Radial tunnel syndrome

43 Radial tunnel syndrome

44 "Resistant tennis elbow o radial tunnel syndrome Diagnosi clinica: a) assenza di risposta alla th conservativa tipica del tennis elbow b) dolorabilità lungo il decorso del nervo alla testa del radio c) riproduzione del dolore con estensione contro-resistenza del III dito a gomito esteso Elettrofisiologia classica completamente negativa

45 Sindrome del supinatore Movimenti ripetitivi di prono-supinazione (ipertrofia del muscolo) Degenerazione fibrosa arcata di Frohse Anomalie vascolari Il m supinatore è clinicamente mal valutabile perché vicariato dal bicipite Con il gomito in flessione estrema o a 90 l avambra ccio non si mantiene supinato se c è deficit del supinatore Ricordare in d.d.: (con elettrofisiologia positiva) Mononeuropatie nell ambito di patologie sistemiche: diabete, vasculiti, CIDP e MMN, HNPP, intossicazione da Pb (con elettrofisiologia negativa) Artrite reumatoide del gomito con distacco tendini estensori

46 Fare sempre esame di imaging (TC o NMR) Se negativo per masse e non c è recupero entro 8-12 settimane considerare revisione chirurgica tuttavia Interventions for treating the posterior interoseus nerve syndrome: a systematic review of observational studies Bionka et al., J Peripherqal Nervous System 11: , 2006 Nessun studio RCT o CT Solo tendenza all efficacia della decompressione chirurgica Efficacia dei trattamenti conservativi non valutabile per mancanza di studi di qualità

47 Dopo 1 mese M di 49 aa, dolore gomito e deficit estensori dita Anamnesi negativa per traumi e positiva per movimenti ripetitivi forzati di prono/supinazione Imaging negativo

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