Entra in studio Mario, 56 anni

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Lorenzo Geronimo Mariotti
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1 Caso 1

2 2 Entra in studio Mario, 56 anni dottore, ho sempre mal di schiena di notte dormo male e al mattino continuo ad averlo poi di giorno aumenta e mi fa anche camminare male durante la mattina non passa, anzi non riesco a infilarmi le scarpe e mi dà noia perfino a chinarmi in avanti per lavarmi i denti ho già fatto i raggi due volte e anche la Risonanza l ortopedico dice che non c è niente di particolare ma io ho sempre male In piscina poi non ci vado di sicuro, che l acqua mi fa anche paura e poi l umido

3 3 In cartella: cm 166, 68 kg (idem negli anni precedenti); commesso in un negozio di articoli elettrici; nessun problema di salute particolare; sposato. Nella lista dei problemi, un anno prima registrata lombosciatalgia sinistra senza storia di traumi Ripetuti accessi in ambulatorio per lo stesso problema Prescrizione iniziale di Paracetamolo 1000x3 e di vari Fans al bisogno ma senza grandi risultati.

4 Accertamenti eseguiti 4 Esami ematochimici (1 anno prima, all esordio del problema): tutti normali. Rx rachide lombosacrale (1 anno prima): rachide in asse con lieve riduzione della lordosi lombare, segni di lieve spondilosi marginale; riduzione dello spazio L5-S1 Visita ortopedica (6 mesi prima): storia di lombosciatalgia persistente; Lasegue+ a 60 circa a sinistra; si richiede RM; nel frattempo Ibuprofene 400x2 RM rachide lombosacrale (5 mesi prima): Conclusioni: riduzione dello spazio L5-S1 con segni di moderata degenerazione discale; modesta protrusione mediana-paramediana sinistra senza reale conflitto discoradicolare; modesta riduzione dei forami di coniugazione bilateralmente.

5 Accertamenti eseguiti Visita ortopedica (6 mesi prima): storia di lombosciatalgia persistente; alla RM segni di discopatia L5-S1; ha assunto Ibuprofene 400x2 con discreto miglioramento. Si raccomanda lieve calo del peso, aumento dell attività fisica; evitare i carichi; raccomandata ginnastica in acqua e magnetoterapia. Esami ematochimici (1 mese prima): Emocromo normale, VES 11, PCR 0,3, Reuma test: neg; Waaler Rose: neg. Ecografia addome completo (1 mese prima): non reperti patologici. Vescica indenne. Prostata ad ecostruttura regolare, adenoma centrale 1,2 cm. Vescicole seminali regolari 5

6 Esame obiettivo odierno 6 Lieve dolore evocate alla manovra di Lasegue intorno ai 60 a sinistra; ROT rotulei ed achillei nella norma e simmetrici Strisciando il dorso delle dita lungo gli arti inferiori, anteriormente, non rileva differenze di sensibilità superficiale

7 Il medico: Mario, si rivesta; non ci sono cose nuove; capisco che il dolore è sempre lì certo, potesse andare un po in piscina vede, non c è una vera e propria ernia del disco ma il problema è lì, capisce? È il nervo che non è a posto magari sentiamo il fisiatra chissà che con un bustino per quando lavora in negozio e nel frattempo le dò anche un farmaco specifico per i nervi a base di vitamina B12 e, se ha più male, prenda queste pastiglie di diclofenac da

8 Domanda 1 Condividete l approccio e le decisioni di questo medico? È tutto chiaro su questo dolore? Al suo posto, avreste fatto qualcosa di diverso per chiarire l origine e la natura del problema? (motivare ogni proposta)

9 Step 2

10 METODO DIAGNOSTICO per il dolore cronico 1. Dove è il dolore? Disegnare l area interessata 2. Sono presenti elementi particolari a livello dell area di dolore? 3. Si evidenziano segni di deficit del sistema somato-sensoriale? 4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione recettoriale (allodinia primaria)? 5. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? 6. Si evidenziano incongruenze?

11 LO STRUMENTARIO

12 Come si disegna l area del dolore?

13 2. SONO PRESENTI ELEMENTI PARTICOLARI A LIVELLO DELL AREA DI DOLORE? Cicatrice postraumatica retromaleolare Eruzione erpetica Moncone doloroso

14 Cicatrice dolorosa Unghia in mano distrofica Distrofia simpatico riflessa Distrofia simpatico riflessa

15 Sono integre le fibre A-Beta? (batuffolo di cotone) Sono integre le fibre A-Delta? (grafetta) Sono integre le fibre C (provetta acqua calda a 42 gradi circa)

16 Vi è ALLODINIA nella sede del maggior dolore (Allodinia Primaria)? Pressione profonda fino a raggiungere i nocicettori Movimento

17 Vi è ALLODINIA fuori dalla sede del maggior dolore (Allodinia Secondaria)? Allodinia allo sfioramento (dinamica) Allodinia alla pressione superficiale

18 4-5. SEGNI DI IPERSENSIBILIZZAZIONE. COSA ABBIAMO RILEVATO? ALLODINIA PRIMARIA? SECONDARIA? Pressione profonda: allodinia alla pressione profonda sulla regione SI sin e zona limitrofa (territorio del dolore maggiore), non sulle epispinose né sui punti di Valleix Movimento: dolore nell area del dolore maggiore provocato dall adduzione verso dx dell arto inferiore sin flesso Pressione superficiale: allodinia alla pressione superficiale sulla regione SI sin (territorio del dolore maggiore) Allodinie allo sfioramento? allodinia superficiale sulla regione SI sin

19 1. Area dolore? Dolore gluteo sin, lievemente oltre la linea mediana, lungo faccia posteriore coscia fino al 1/3 distale 2. Ispezione: cute indenne 3. INTEGRITÀ del sistema somato-sensoriale? Sensibilità al tatto, al caldo ed alla puntura presenti 4. Ipersensibilizzazione recettoriale (allodinia primaria)? Presente allodinia alla pressione profonda sulla regione SI sin (territorio del dolore maggiore) + allodinia al movimento (dolore in SI sin provocato dall adduzione verso dx dell arto inferiore sin flesso) 5. Ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? Presente allodinia alla pressione superficiale nell area di lesione e immediatamente circostante (lieve, non sufficiente a stimolare i recettori profonda dell area di lesione) + allodinia allo sforamento nell area di lesione (area del maggior dolore spontaneo) 6. NON incongruenze apparenti (né di competenza di di coerenza fra gli elementi della storia e dell esame obiettivo) Star Arena Roma 18 Aprile 2012

20 Domanda 2 È POSSIBILE FORMULARE IPOTESI SULLA SEDE PATOGENETICA DEL DOLORE CRONICO (PAIN GENERATOR: RECETTORE? FIBRA? SINAPSI?) QUAL È LA DIAGNOSI DEFINITIVA?

21 21 SACROILEITE SINISTRA (CON DOLORE RIFERITO) dolore lombare cronico nocicettivo di origine recettoriale con abbassamento della soglia del dolore per verosimile processo infiammatorio cronico a livello dell art. sacro-iliaca sinistra e con dolore riferito alla faccia posteriore dell arto inferiore sinistro da fenomeni di sensibilizzazione spinale di origine sinaptica.

22 PAIN GENERATOR A. MODULA gli impulsi afferenti nocicettivi B. AMPLIFICA gli impulsi A-delta e C (sensibilizzazione spinale, c.d. componente neuropatica) A B GENERA gli impulsi del dolore nocicettivo GENERA gli impulsi del dolore neuropatico periferico

23 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somatosensoriale SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico) INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo) ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA)? Allodinia recettoriale (primaria) SI Allodinia recettoriale (primaria) NO ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE? DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia) DOLORE MECC- STRUTTURALE (dolnociceettivoa soglia normale) SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

24 DOLORE CRONICO LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somato-sensoriale DOLORE NEUROPATICO D. NOCICETTIVO ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) SI Allodinia recettoriale (primaria) SI Allodinia recettoriale (primaria) NO ALLODINIA DA IPERALGESIA SPINALE SI ALLODINIA DA IPERALGESIA SPINALE NO DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia) DOLORE MECC- STRUTTURALE (dol nociceettivo a soglia normale) DOLORE NEUROPATICO CON IPERSENS. SPINALE DOLORE NEUROPATICO senza ipers. spinale ALLODINIA DA IPERSENSIB. SPINALE (secondaria) SI ALLODINIA DA IPERSENS. SPINALE (secondaria) NO DOLORE NOCICETTIVO CON IPERSENSIB. SPINALE DOLORE NOCICETTIVO SENZA IPERS. SPINALE

25 Domanda 3 Avete a disposizione tutti i parametri necessari per impostare la terapia? Come impostereste la terapia? Quali farmaci e per quale motivo? Ci sono motivi per l invio della paziente in consulenza antalgica? (motivare le proposte)

26 Intensità del dolore Inserto didattico. Come e perché valutare l intensità del dolore. La Scala OMS come strumento per correlare intensità del dolore e potenza della terapia.

27 Mario, interrogato opportunamente racconta che il dolore è intorno a 6/10, che è poco tollerato, che ha molti problemi a svolgere le attività quotidiane

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