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Roberta Rostagno
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1 Paziente: TA, sesso femminile, 65 anni di età, 70 kg di peso Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa da 2 anni (terapia con beta-bloccante); gonalgia sinistra da un anno, ritmo del dolore di tipo meccanico, rigidità mattutina circa 15 minuti Anamnesi patologica prossima: due episodi recenti di tumefazione articolare al ginocchio sinistro, con dolor e rubor; risoluzione in pochi giorni dopo trattamento con paracetamolo e ghiaccio locale Visita MMG: non segni di franca flogosi articolare, dolorabilità alla digitopressione del compartimento mediale del ginocchio sinistro Slide 1

due episodi recenti di tumefazione articolare al ginocchio sinistro, con dolor e rubor; risoluzione in pochi giorni dopo trattamento con

2 Tenendo conto del quadro clinico/anamnestico quali sono gli accertamenti che eseguireste in questo caso? 1) Ecografia del ginocchio 2) Rx ginocchia ed esami ematochimici 3) Artroscopia del ginocchio 4) TC ginocchia 5) Esame del liquido sinoviale Slide 2

1) Ecografia del ginocchio 2) Rx ginocchia ed esami

3 Tenendo conto del quadro clinico/anamnestico quali sono gli accertamenti che eseguireste in questo caso? 2) Rx ginocchia ed esami ematochimici Slide 3

4 Esami ematochimici ed Rx ginocchia Esami nella norma Alle Rx segni di gonartrosi e calcificazioni meniscali Viene posta diagnosi di gonartrosi e calcificazioni meniscali; consigliati trattamento con FANS al bisogno e calo ponderale Slide 4

posta diagnosi di gonartrosi e calcificazioni meniscali;

5 Dopo alcuni giorni compare nuovamente intenso dolore al ginocchio sinistro La paziente effettua visita reumatologica in cui si rilevano: dolorabilità diffusa alla palpazione del ginocchio sinistro ballottamento rotuleo (presenza di versamento articolare) calor e rubor locali Slide 5

dolorabilità diffusa alla palpazione del ginocchio sinistro

6 Possibilità diagnostiche: 1) Gotta 2) Artrite settica 3) Esordio monoarticolare di artrite reumatoide 4) Fase flogistica di artrosi 5) Condrocalcinosi Slide 6

7 Possibilità diagnostiche: 5) Condrocalcinosi Slide 7

8 Dati disponibili: Gonartrosi Calcificazioni meniscali Sintomatologia di tipo meccanico, con riacutizzazione a carattere francamente flogistico Osservazioni: Gotta rara nel sesso femminile Assenza di fattori di rischio per artrite settica (interventi ortopedici, infiltrazioni o lesioni traumatiche locali, terapie o patologie a carattere immunosoppressivo) Un esordio di AR con caratteristiche simili è un evento possibile anche se non frequente E possibile una riacutizzazione flogistica dell artrosi, anche se l intensità del quadro clinico limita questa possibilità diagnostica Slide 8

traumatiche locali, terapie o patologie a carattere immunosoppressivo) Un esordio di AR con caratteristiche simili è un evento possibile anche se

9 La presenza di calcificazioni meniscali e di ripetuti episodi di flogosi articolare orientano la diagnosi verso una condrocalcinosi. La condrocalcinosi è una patologia determinata dalla deposizione intraarticolare di cristalli di pirofosfato di calcio, spesso concomitante con l artrosi; rara la sua associazione con l AR. Può essere asintomatica, simulare un artrite reumatoide, o causare ripetuti episodi di monoartrite acuta, che si risolvono in pochi giorni, con caratteri simili all artrite acuta gottosa (da cui il nome di pseudogotta) Slide 9

concomitante con l artrosi; rara la sua associazione con l AR.

10 Accertamenti necessari per confermare il sospetto di condrocalcinosi: 1) Artroscopia diagnostica 2) RM ginocchio 3) Scintigrafia ossea 4) Artrocentesi con esame microscopico del liquido sinoviale 5) Esami ematochimici Slide 10

ginocchio 3) Scintigrafia ossea 4) Artrocentesi con

11 Accertamenti necessari per confermare il sospetto di condrocalcinosi: 4) Artrocentesi con esame microscopico del liquido sinoviale Slide 11

12 Il gold standard per la diagnosi di artrite acuta da condrocalcinosi è l identificazione diretta dei cristalli di pirofosfato di calcio nel liquido sinoviale mediante esame microscopico diretto ed a luce polarizzata. Artrocentesi diagnostica: evacuazione di circa 25 cc di liquido sinoviale con caratteristiche infiammatorie (torbido, con viscosità nettamente ridotta). All esame microscopico diretto ed a luce polarizzata riscontro di cristallli di pirofosfato di calcio, sia intra- sia extra cellulari Microscopio ottico: esame a fresco Microscopio a luce polarizzata: debole birifrangenza + Slide 12

Artrocentesi diagnostica: evacuazione di circa 25 cc di liquido sinoviale con caratteristiche infiammatorie (torbido, con viscosità nettamente

13 Tipi di liquido sinoviale: classificazione Aspetto macroscopico Normale Non infiammatorio (Gruppo I) Infiammatorio (Gruppo II) Settico (Gruppo III) Cristalli (Gruppo IV) Emorragico (Gruppo V) Vol (ml) (ginocchia) Viscosità Colore <3.5 Aumentat a Limpido, paglierino Spesso >3.5 Aumentata Da paglierino a giallo Spesso>3.5 Diminuita Giallo torbido Spesso >3.5 Variabile Giallo-bianco torbido Spesso >3.5 Variabile Giallo torbido Spesso >3.5 Variabile Rosso Xantocromico Cellularità WBC (mm 3 ) Leucociti (%) Cristalli Esame colturale Coagulo mucinico Glucosio <200 <25 No Negativo Solido Simile alla glicemia 200-2,000 <25 No Negativo Solido Simile alla glicemia 2,000-75,000 Spesso >50 No Negativo Friabile <50 mg%, inferiore alla glicemia Spesso >10 5 >75 No Spesso positivo Friabile > 50 mg%, inferiore alla glicemia 2,000-75,000 Spesso >50 Si Negativo Friabile >50 mg%, inferiore alla glicemia 50-10,000 <50 No Negativo Simile alla glicemia Slide 13

5 Variabile Giallo-bianco torbido Spesso >3.5 Variabile Giallo torbido Spesso >3.

14 Microscopio a luce polarizzata Luce polarizzata Analizzatore Cristallo Polarizzatore Direzione asse del polarizzatore Cristalli di urato monosodico Microscopio polarizzatore Analizzatore Compensatore Cristalli di pirofosfato Polarizzatore Slide 14

Cristalli di urato monosodico Microscopio polarizzatore

15 Per valutare la possibile causa della condrocalcinosi quali accertamenti avreste programmato? 1) Calcemia, calciuria, magnesiemia 2) Osteocalcina 3) FT3, FT4, TSH 4) MOC vertebrale e femorale Slide 15

16 Per valutare la possibile causa della condrocalcinosi quali accertamenti avreste programmato? 1) Calcemia, calciuria, magnesiemia Slide 16

17 Condizioni associate a condrocalcinosi Associazione certa: Invecchiamento Artrosi Forme familiari Iperparatiroidismo Ipomagnesiemia Emocromatosi Ipofosfatasia Associazione possibile: Osteocondrodisplasia Ocronosi Malattia di Wilson Artropatia amiloidosica Ipercalcemia ipocalciurica famigliare Slide 17

Ipofosfatasia Associazione possibile: Osteocondrodisplasia Ocronosi

18 In attesa dell esito degli approfondimenti, quale approccio terapeutico avreste adottato? 1) Approccio fisioterapico (potenziamento tono muscolare) 2) Paracetamolo 2 g/die 3) Terapia (FANS/COXIBs) anti-infiammatoria non steroidea 4) Infiltrazione steroidea intra-articolare + FANS/COXIBs 5) Sali di magnesio per os Slide 18

1) Approccio fisioterapico (potenziamento tono muscolare) 2) Paracetamolo 2

19 In attesa dell esito degli approfondimenti, quale approccio terapeutico avreste adottato? 3) Terapia anti-infiammatoria non steroidea Slide 19

20 Tenendo conto della frequenza e della fase di attività dell artrite, utile l impiego di un FANS/COXIB, inizialmente in modo cronico e poi, a beneficio ottenuto, al bisogno. Consigliabile una supplementazione con sali di magnesio per os (a lungo termine limitano la frequenza degli episodi acuti). Infiltrazione steroidea intra-articolare solo in caso di incompleta risposta alla terapia farmacologica, con recidiva del versamento. Fisioterapia solo dopo la risoluzione della fase flogistica Slide 20

Consigliabile una supplementazione con sali di magnesio per os (a lungo termine limitano la frequenza degli episodi acuti).

21 : conclusioni Non limitarsi ad una valutazione superficiale del quadro clinico, anche se apparentemente di facile interpretazione Attenta diagnosi differenziale tra le differenti patologie articolari Esame del liquido sinoviale in tutti i casi di versamento articolare Terapia mirata sia alla risoluzione della sintomatologia dolorosa acuta, sia alla prevenzione della comparsa di ulteriori episodi articolari acuti Slide 21

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