Inquadramento clinico del dolore neuropatico. Giampietro Zanette
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- Niccolina Basile
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1 Inquadramento clinico del dolore neuropatico Giampietro Zanette
2 dolore nocicettivo e dolore neuropatico Firing periferico a intensità e frequenza non molto elevate Stimolo a partenza dai nocicettori Modello del dolore nocicettivo Firing periferico a intensità e frequenza molto elevate Stimolo a partenza ectopica Modello del dolore neuropatico
3 Dolore Neuropatico È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico e/o centrale transitoria, acuta o permanente. Èun È dolore-malattia
4 Dolore Nocicettivo/Neuropatico Diagnosi clinica differenziale Dolore nocicettivo Molto frequente Circoscritto Diminuisce nel tempo dal momento dell insulto Elevata sensibilità al trattamento con FANS Dolore neuropatico Meno frequente (12%?) Proiettato, diffuso Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigione Non risponde ai FANS
5 Dolore neuropatico: nervo periferico Nervo Periferico Assonopatie simmetrico-distali (polineuropatia diabetica) Mononeuropatie meccaniche (traumi, intrappolamenti) CRPS II Neuropatia HIV Avulsione del plesso brachiale Arto fantasma Misti Post-chirurgici Post-mastectomia Oncologici
6 Dolore neuropatico: ganglio-radice Ganglio- e radicolopatie Nevralgia postherpetica, PHN Nevralgia trigeminale Radicolopatie spondilogene Misti Lombosciatalgia FBSS
7 Dolore neuropatico: centrale Dolori Centrali Mielopatie (traumatiche) Patologie del troncoencefalo (Wallenberg) Dolori post-ischemici cerebrali (sindrome talamica) Sclerosi Multipla Misti-nocicettivi Osteoarticolari nei post-ischemici e midollari Muscolari nella sclerosi multipla
8 Prevalenza stimata del dolore neuropatico in Italia Neuropatia diabetica dolorosa Nevralgia post-herpetica Associata a tumori Lesioni spinali Causalgia HIV-associata Sclerosi multipla Arto fantasma Post-ictus Nevralgia trigemino Lombosciatalgia Adattato da Bennett GJ Hosp Pract. 1998; 33:
9 Diagnosi del dolore neuropatico Quanto è difficile diagnosticare il dolore neuropatico in pazienti con le seguenti patologie (n=1230; tra cui 35% MMG, 9% Specialisti del dolore) % di medici Non facile da diagnosticare 20 0 PHN CTS TGN DM Dolore posturale SCI Dolore lombare Tumore MS RSD HIV/ AIDS I medici incontrano maggiori difficoltà a diagnosticare il dolore neuropatico in alcune patologie rispetto ad altre
10 La Valutazione clinica del paziente con Dolore Anamnesi Caratteristiche Esame Obiettivo Dati funzionali Dati strumentali remota e recente Temporali (durata e periodicità) Qualitative Quantitative (intensità) Localizzazione esame fisico generale esame regione dolente esame di altre regioni esame neurologico Scale funzionali, v. psicologica Imaging, EMG, PES, Es lab
11 Valutazione clinica del Dolore: Anamnesi algologica CARATTERISTICHE Qualitative Quantitative Localizzatorie Temporali
12 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Temporali DOLORE ACUTO segnale d allarme in presenza di una specifica lesione tissutale DOLORE CRONICO dolore che si automantiene (> 6 mesi) perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia
13 Esempi di Dolore Cronico DOLORE DEGENERATIVO (ad es. muscolo/osteo/articolare) DOLORE NEUROPATICO (ad es. Neuropatia postherpetica) DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA (ad es. da arteriopatia periferica)
14 PERCHE IL DOLORE NEUROPATICO DIVENTA CRO 1. Persistenza della patologia - trattamento inadeguato 2. Alterazione del sistema di trasmissione con generazione anomala di impulsi 3. Processi di mantenimento ed amplificazione (Sensibilizzazione periferica/centrale) 4. Modificazione dei processi centrali che influenzano la nocicezione (fattori cognitivi, affettivi, ambientali)
15 Una cruralgia cronica, ricorrente Donna di 38 anni, presenta cruralgia recidivante sinistra da 2 anni, con acme in prossimità del ciclo mestruale. Inviata per radicolopatia di ndd. o dolore funzionale RMN L/S: modesta protusione L4-L5 Scarsa risposta al trattamento (polifarmacoterapia) EN: iporeflessia rotulea, Wasserman positivo EMG: segni di sofferenza radicolare cronica di L4
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17 il linguaggio del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Tipo di dolore Descritto dal pz con numerosi aggettivi ad es. continuo urente, parossistico a scarica, compressivo, crampiforme, lancinante, a tenaglia, a morsa, pungente Presentazione - Dolore spontaneo (continuo o parossistico) - Dolore evocato Alterazioni sensitive associate: - Parestesie, disestesie, ipo-anestesia
18 Sintomi del Dolore Neuropatico DOLORE: Continuo e spontaneo (URENTE) (dolore centrale, fantasma, algodistrofia) Parossistico, intermittente, a scarica elettrica o a fitte (nevralgia trigeminale e post HZ) Profondo, crampiforme, terebrante (radicolopatia, plessopatie)
19 Segni - Dolore evocato IPERALGESIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi ALLODINIA Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi
20 QUESTIONARIO DN4 un semplice strumento per lo screening del dolore neuropatico Se il punteggio del paziente è uguale o maggiore di 4/10, il test è positivo (sensibilità = 82,9%; specificità = 89,9%) Bouhassira et al., 2004, 2005; versione italiana a cura di Caraceni, Zecca e Martini)
21 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Quantitative VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO SEMANTICHE: aggettivi quantitativi NUMERICHE: 0-10; 0-100; 0-3 ANALOGICHE: lineari, colori, disegni
22 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Quantitative Scala categorica NUMERICA
23 Il Dolore nel Paziente - Valutazione Localizzazione Distribuzione L estensione del dolore, locale o riferito, e le sue eventuali irradiazioni si riportano su una mappa metamerica del dolore
24 LA SEDE DEL DOLORE PERMETTE LA DIFFERENZIAZIONE CLINICA TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO Dolore locale Dolore irradiato Danno tessutale Danno tessutale profondo Dolore riferito Danno S. Nervoso Convergenza viscero-somatica
25 IL DOLORE NOCICETTIVO PUO PRESENTARE UNA DISTRIBUZIONE PSEUDO-RADICOLARE (Dolore riferito) in rapporto a: 1. Profondità della lesione: la capacità discriminativa è inversamente proporzionale alla profondità del tessuto leso, variando da una chiara discriminazione nelle lesioni cutanee (ferite, ustioni ecc.) ad una imprecisabile sensazione nelle lesioni viscerali 2. Intensità del dolore 3. Durata
26 CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO Cranio-facciale Cervico-brachiale Sindromi dolorose generalizzate Lombare e arto inferiore
27 CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO
28 La sede del dolore neuropatico non è sufficiente per la diagnosi eziologica La definizione di dolore neuropatico risiede nelle caratteristiche del dolore e non nella sua localizzazione Ogni regione corporea può infatti essere la sede di un dolore neuropatico, sia di origine centrale che di origine periferica, di diversa eziologia Tuttavia delimitare con precisione la sede di un dolore neuropatico può contribuire a definire l eziopatogenesi e la diagnosi. Inoltre la sede del dolore è spesso il primo dato che viene posto all attenzione del medico
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30 Qualità Distribuzione Eziologia Trattamento NOCICETTIVO NEUROPATICO DIFFUSO MULTIFOCALE REGIONALE Es. clinico Neurofisiologia Imaging Altro EZIOLOGICO SINTOMATICO
31 Tecniche antalgiche e livelli d azione Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) ENCEFALO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.) FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE RECETTORE
32 Dolore: un universo complesso DOLORE Meccanismi generatori Esperienza soggettiva Comportamenti osservabili Nocicettivo Neurogeno Psicogeno Cognitiva (Diff. Concen.) Motori (astenia) Emozionale (irritabilità) Sonno Affettiva (depressione) Psicologici Fattori ambientali, familiari, sociali e culturali
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35 Dolore Nocicettivo Attivazione fisiologica dei recettori che segnalano uno stimolo potenzialmente lesivo per I tessuti Primo neurone Secondo neurone Terzo neurone Nocicettore Corno dorsale Talamo Corteccia Nocicettivo Neuropatico Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore
36 Dolore Nocicettivo È la risposta fisiologica ad uno stimolo algogeno transitorio, acuto o permanente. Èun È dolore-sintomo
37 DOLORE D. NEUROPATICO PERIFERICO DIAGNOSI DI SEDE SENSIBILIZZAZIONE centralizzazione DIAGNOSI EZIOLOGICA TRATTAMENTO SINTOMATICO TRATTAMENTO CAUSALE
38 Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali DOLORE CRONICO Differenti definizioni In genere si ricomprende nel dolore cronico un dolore che perdura per almeno 6 mesi dalla sua comparsa
39 Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Quantitative È FONDAMENTALE Adeguare la scala al paziente Utilizzare sempre la stessa scala con lo stesso paziente Definire sempre i 2 livelli minimo e il massimo della scala
40 Esempi di Dolore Acuto Dolore chirurgico e post-operatorio Dolore da lesione osteo articolare (frattura) Dolore da spasmo organo cavo (colica) Dolore da parto Dolore ischemico miocardico Dolore da ischemia acuta arteriosa periferica Dolore cefalalgico
Classificazione del dolore
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