Semeiotica algologica del distretto cervicobrachiale

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1 Semeiotica algologica del distretto cervicobrachiale Guido Orlandini Medicina del Dolore Casa di Cura S.Maria delle Grazie Voghera (Pv) Roma, 25 giugno

2 anamnesi algologica distretto interessato dal dolore esame obiettivo speciale per quel distretto 2

3 se il distretto da esaminare è quello collo/spalla/ arto superiore 3

4 Prima fase: paziente in piedi con il dorso appoggiato ad una parete 4

5 1 Ispezione tumefazione ed edema soluzione di continuo ulcere zone necrotiche cicatrici bolle e flittene herpes zoster e cicatrici postherpetiche cianosi arrossamento pallore della cute cute secca ed anelastica distrofie degli annessi cutanei cute calda o fredda iperidrosi o ipoanidrosi asimmetria dell attività sudomotoria tra un lato e l altro spianamento delle pliche cutanee amputazione 5

6 2 Studio della postura freccia cervicale (68 cm o 34 dita trasverse) freccia lombare (68 cm o 34 dita traverse) piani scapolare e gluteo (allineati o disallineati anteriormente) angolo lombosacrale (che dev essere di circa 30 ) 6

7 Seconda fase: paziente seduto sul lettino da visita 7

8 1 studio della mobilità del collo flessione estensione 8

9 rotazione, inclinazione laterale del collo manovra di Valsalva 9

10 2 studio della mobilitàmotilità del braccio e della spalla antepulsione retropulsione abduzione (C5) ed extrarotazio ne del braccio. 10

11 3 studio della inserzioni tendinee della spalla entesopatia del sopraspinato conflitto coracoacromiale entesopatia del bicipite 11

12 4 studio della mobilità del polso movimenti di estensioneflessione, extrarotazioneintrarotazione 12

13 5 studio della motilità dell avambraccio estensione dell avambraccio (per studiare il tricipite brachiale innervato da C7C8) flessione dell avambraccio (per studiare il bicipite brachiale innervato C5C6) Pronazione/supi nazione dell avambraccio (C6) 13

14 6 studio della sensibilità (e delle distorsioni della sensibilità) Tattile Termica Puntura di spillo Allodinia Superficiale dinamica statica termica Profonda tender areas trigger points 14

15 splenio del collo elevatore della scapola trapezio sopraspinato sottospinato 15

16 7 studio dei riflessi osteotendinei bicipitale (C5C6) tricipitale (C7C8) brachioradiale o supinatore (C6C7C8) 16

17 8 studio delle arterie carotide omerale radiale 17

18 diagnosi algologica 1. Diagnosi patogenetica di 1 livello 2. Diagnosi sindromica (nosologica) 3. Diagnosi patogenetica di 2 livello) Guido Orlandini La semeiotica del dolore I presupposti teorici e la pratica clinica Seconda edizione A.Delfino Editore, Roma In stampa 18

19 Diagnosi patogenetica di 1 livello Guido Orlandini La semeiotica del dolore I presupposti teorici e la pratica clinica Seconda edizione A.Delfino Editore, Roma In stampa 19

20 Elementi primari di valutazione 1 Transient pain 2 Dolore tessutale 3 Dolore da persist. ipereccit. dei nocicettori 4 Dolore da demieliniz zione 5 Dolore da neuropatia assonale/da nno piccole fibre 6 Dolore da deafferant azione 7 Dolore centrale Distribuzione del dolore LocaleStrutturale / Metamerica parziale Metamerica completa / Periferica / Cord.Somatot.centr. Dolore avvertito Superficialmente Profondamente Andamento dell intensità Uniforme Parossistico Carattere qualitativosoggettivo Urente Puntorio Gravativocostrittivo Aching Disestesico Folgorante Lesione algogena Direttamente evidenz. Evidenz.con ind.strun. Deficit sensitivomotori/alterazioni dei riflessi osteotendinei Allodinia Dinamica Statica Termica al caldo Profonda 20

21 Diagnosi sindromica (nosologica) Guido Orlandini La semeiotica del dolore I presupposti teorici e la pratica clinica Seconda edizione A.Delfino Editore, Roma In stampa 21

22 Dolore con distribuzione: Sottodistrettuale Collo Spallabraccio Gomito Avambraccio Polsomano Distrettuale 22

23 Sottodistretto del collo: possibili sedi della lesione algogena Dolore con distribuzione locale/strutturale Dolore con distribuzione metamerica parziale Dolore con distribuzione metamerica completa/periferica Muscoli, tiroide Laringe Vertebre cervicali Dischi intervertebrali TP Digastrico Splenio del collo Elevatore della scapola Articolazioni zigoapofisarie C3/C4, C4/C5 Nervo trasverso del collo Nervi sopraclavicolari Nervo piccolo occipitale 23

24 Sottodistretto della spalla e del braccio: possibili sedi della lesione algogena Dolore con distribuzione locale/strutturale Dolore con distribuzione metamerica parziale Dolore con distribuzione metamerica completa/periferica Muscoli, testa dell omero, diafisi dell omero, tendini del sopraspinato e del bicipite, articolazioni scapoloomerale o acromioclavicolare Tendine del sopraspinato Tendine del bicipite TP nel sopraspinato TP nel grade pettorale Colecisti Pleura Cuore Esofago Nervo cutaneo laterale del braccio C5 24

25 Sottodistretto del gomito: possibili sedi della lesione algogena Dolore con distribuzione locale/strutturale Porzione distale dell omero o prossimali del radio o dell ulna Inserzioni tendinee degli estensori del polso, flessori del polso, pronatori dell avambraccio Articolazione del gomito 25

26 Sottodistretto dell avambraccio: possibili sedi della lesione algogena Dolore con distribuzione locale/strutturale Dolore con distribuzione metamerica parziale Dolore con distribuzione metamerica completa/periferica Muscoli Radio Ulna Inserzioni degli estensori flessori del polso e pronatori dell avambraccio Cuore Esofago Nervi cutaneo laterale, mediale e posteriore dell avambraccio 26

27 Sottodistretto del polso e della mano: possibili sedi della lesione algogena Dolore con distribuzione locale/strutturale Dolore con distribuzione periferica Muscoli Ossa del polso e della mano Tendini di abduttore lungo del pollice, ed estensore breve del pollice Articolazioni carpometacarpali, metacarpofalangee e interfalangee Nervi: Radiale Mediano Ulnare 27

28 Diagnosi patogenetica di 2 livello Guido Orlandini La semeiotica del dolore I presupposti teorici e la pratica clinica Seconda edizione A.Delfino Editore, Roma maggio

29 Prima eventualità: transient pain I meccanismi molecolari I farmaci per contrastarli Nocicettori normalmente sensibili Ingresso del Na attraverso i normalmente eccitabili canali ionici del Na (dei nocicettori) ed avvio del PTA Non è necessaria terapia 29

30 Seconda eventualità: dolore tessutale I meccanismi molecolari I farmaci per contrastarli Nocicettori con canali del Na mantenuti aperti (ipereccitabilità periferica) dalla parziale depolarizzazione indotta dall ingresso del Ca ad opera delle prostaglandine e attivati dalle chinine e dagli altri cataboliti prodotti dal danno tessutale Aumentato input dei terminali centrali delle fibre C Ingresso del Na attraverso gli ipereccitabili canali ionici del Na (dei nocicettori) ed avvio del PTA Ipereccitabilità centrale da attivazione degli NMDArecettori e della microglia FANS Ketamina e Destrometorfano Oppiacei Amitriptilina, Baclofene, Clonidina Midazolam, Tramadolo Antidepolarizzanti sui canali del Calcio di tipo N (α2δ) gabapentin, pregabalin, ziconotide 30

31 Terza eventualità: dolore neuropatico da persistente ipereccitabilità dei nocicettori I meccanismi molecolari I farmaci per contrastarli nei nocicettori 1. i canali del Na restano aperti (per l attivazione della microglia? Per effetto dei TRP?) 2. sono aumentati i recettori α1 adrenergcici Aumentato input dei terminali centrali delle fibre C Ingresso del Na attraverso gli ipereccitabili canali ionici del Na (dei nocicettori) ed avvio del PTA Ingresso del Ca attraverso i canali ionici del Ca (Tipo N) dei recettori α1adrenergici (dei nocicettori) ed avvio del PTA Ipereccitabilità centrale da attivazione degli NMDArecettori e della microglia Antidepolarizzanti sui canali del Na: lidocaina, difenilidantoina, carmamazepina, oxacarbazepina, lamotrigina Capsaicina Guanetidina Fentolamina Ketamina e Destrometorfano Oppiacei Amitriptilina, Baclofene, Clonidina Midazolam, Tramadolo Antidepolarizzanti sui canali del Cal di tipo N (α2δ) gabapentin, pregabalin, ziconotide 31

32 Quarta eventualità: dolore da demielinizzazione I meccanismi molecolari I farmaci per contrastarli Danno demilinizzante delle fibre Aδ e Aβ con aumento dei canali ionici del Na nei tratti demielinizzati Ptologicamente aumentato ingresso del Na attraverso i neoformati canali ionici del Na nell assone danneggiato Antidepolarizzanti sui canali del Na: lidocaina, difenilidantoina, carmamazepina, oxacarbazepina, lamotrigina Eccessiva depolarizzazione del terminale centrale delle piccole fibre con induzione della loro scarica parossistica Antidepolarizzanti sui canali del Cal di tipo N (α2δ) gabapentin, pregabalin, ziconotide 32

33 Quinta eventualità: dolore neuropatico da neuropatia assonale e da danno delle piccole fibre I meccanismi molecolari I farmaci per contrastarli Degenerazione dei terminali centrali delle fibre Aδ e C e gemmazione di quelli delle fibre Aβ (central sprouting) con rimaneggiamento morfofunzionale della DREZ ed attivazione del secondo neurone da parte delle fibre Aβ Ingresso del Ca attraverso i canali ionici del Ca (Tipo PQ) della membrana cellulare delle fibre Aβ e attraverso i canali ionici del Ca (Tipo N) della membrana del secondo neurone (postsinaptico) collegato alle fibre Aβ anziché alle C Oppiacei Amitriptilina, Baclofene, Clonidina NB: non si ha l ipereccitabilità centrale da attivazione degli NMDArecettori perché non sono funzionanti le fibre C 33

34 Sesta eventualità: dolore da deafferentazione I meccanismi molecolari I farmaci per contrastarli Degenerazione dei terminali centrali delle fibre C, Aδ e Aβ Disinibizione del secondo neurone (perché mancano le fibre Aβ) e sua ipersensibilità Anomala riafferentazione del secondo neurone (da parte delle residue fibre C e delle fibre Aβ) Ingresso del Na attraverso i canali ionici del Na della membrana del secondo neurone Ingresso del Ca attraverso i canali ionici del Ca della membrana del secondo neurone Oppiacei Amitriptilina, Baclofene, Clonidina 34

35 Settima eventualità: dolore centrale I meccanismi molecolari I farmaci per contrastarli Riduzione dell inibizione GABAergica esercitata dal nucleo RT sul nucleo DN Baclofene Iperattività glutamatergica con attivazione degli NMDArecettori nel talamo 35