Il dolore oncologico.

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1 Il dolore oncologico

2 Dati epidemiologici 14 milioni di persone sono affette da cancro nel mondo Ogni anno vengono diagnosticati 7 milioni di nuovi casi Il tasso standardizzato di mortalita per cancro in Italia e per negli uomini e 219 per le donne (circa persone/anno) Il 30-40% di esse necessita di antidolorifici quando il cancro non è associato a metastasi Il 90% ne ha bisogno quando esso è associato a metastasi

3 Barriere all effettiva cura del dolore nel cancro Mancanza di conoscenze mediche Paura ingiustificata di dipendenza e tolleranza, depressione respiratoria, paura nell uso di trattamenti adiuvanti (antidepressivi e anticonvulsivanti). Convinzioni sorpassate -Che il dolore è una inevitabile conseguenza del cancro -Che il dolore è difficile da gestire, e va sopportato il piu possibile -Che l uso di oppioidi ad alte dosi è l equivalente dell eutanasia -Che gli oppioidi dovrebbero essere riservati a pazienti in fase terminale Incertezza del sistema sanitario -Frammentazione della cura dovuta alla molteplicità degli specialisti -Mancanza di referenze circa la gestione del dolore -Incapacità a distingure tra l uso medico della sostanza e l uso illecito -Limitazioni nella prescrizione

4 Cosa è il dolore da cancro? E un fenomeno duplice: -Percezione della sensazione del dolore da parte del paziente -Reazione emozionale che da essa scaturisce. Nella sua complessità viene altrimenti definito DOLORE TOTALE L interpretazione e la risposta che il malato di cancro ha in conseguenza dello stimolo doloroso varia con la cultura, con la morale, con l umore, con le precedenti esperienze dolorose e con l aspettativa di guarigione. La sofferenza dipende dal contesto sociale, culturale, familiare e dal significato che viene attribuito al dolore

5 Alterazioni dell aspetto Stanchezza Insonnia Depressione Perdita del ruolo in famiglia Perdita di posizione sociale Perdita dei guadagni Debolezza Effetti collaterali delle cure Malattie non cancerose Cancro Origine somatica Dolore totale Ansia Paura del dolore Paura della morte Paura del ricovero Problemi finanziari Incertezza del futuro Irreperibilità dei medici Ritardi diagnostici Rabbia Difficoltà burocratiche Fallimento delle cure Mancanza di visite di amici

6 Cause fisiche di dolore nei pazienti oncologici Dovute al tessuto neoplastico Legate al tumore Legate alla terapia Non dipendenti da tumore o terapia Infiltrazione dei tessuti ossei Compressione e/o infiltrazione dei tessuti nervosi Interessamento viscerale Ulcerazione e/o infezione Ipertenzione endocranica Contratture muscolari Decubiti Stitichezza Candidosi Linfedema Nevralgia posterpetica Trombosi venosa profonda Embolia polmonare Dolore post intervento chirurgico Infiammazioni e/o fibrosi postradioterapiche Neuropatia postradioterapica Necrosi asettica dell osso Artriti ed artrosi Cefalea (muscolotensiva, emicranica, psicogena) Dolore miofasciale Origine cardiovascolare Nevriti

7 Metodi di classificazione del dolore da cancro Tipo Valutazione Cronicità Intensità Fisiopatologia Stato di disagio Caratteristiche Responsività Acuto, Cronico Moderata, alta Nocicettivo viscerale, Somatico, Neuropatico Appena diagnosticato, curabile Costante, intermittente, misto Alta, media e bassa responsività agli oppioidi Servono a stabilire la potenza del farmaco, a predire uno specifico trattamento o la risposta alla terapia, aiutano a stabilire un modello per la prescrizione dei farmaci ed una migliore strategia di cura

8 Terapia farmacologica La terapia con farmaci resta la modalità principale per il trattamento del dolore oncologico purchè vengano seguiti alcuni principi base: 1) Somministrazione iniziale di una loading dose 2) Seguire lo schema farmacologico suggerito dall OMS o Approccio Sequenziale 3) Preferire la via orale o sublinguale (e transdermica) 4) Impiegare dosi individualizzate; eliminare l insonnia 5) Se necessario, prescrivere due analgesici con meccanismo d azione differente 6) Scegliere il farmaco in base all intensità del dolore 7) Evitare somministrazione di placebo 8) Prevenire ed individuare gli effetti collaterali

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10 Terapia del dolore l'attuale piramide OMS Blocchi neurolitici, impianti intratecali Switching o cambio via di somministrazione 5% 10-20% switching degli oppiacei 3 scalino 2 scalino 75-85% 1 scalino

11 Approccio sequenziale ) Alla comparsa del dolore vanno somministrati i FANS che possono essere associati eventualmente e secondo i casi ai cosiddetti farmaci adiuvanti ) Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati agli stessi FANS e/o agli adiuvanti ) Quando, in una successiva fase, gli oppioidi minori non sono più sufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o no ai FANS e/o agli adiuvanti Quando un farmaco della classe iniziale o intermedia perde la sua efficacia è obbigatorio ricorrere ad un farmaco appartenente alla classe superiore nella scala antalgica a tre gradini dell OMS

12 Individuazione della dose La dose analgesica efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno quattro ore. I FANS vanno somministrati in dosi di poco superiori a quelle che si consigliano per il i dolori cronici benigni I FANS e gli oppioidi minori (codeina) presentano il cosiddetto effetto tetto. Appena si raggiunge la dose limite, ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l effetto analgesico. Si consiglia quindi di passare ad un farmaco del gradino seguente, da solo o in associazione agli adiuvanti Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del dolore

13 Orari fissi Lo scopo della terapia del dolore da cancro non è solo quello di eliminare il sintomo, ma anche quello di inibire il ricordo del dolore L analgesico a richiesta ad orari fissi Il risultato di uno schema terapeutico ad intervalli regolari permette un miglior controllo del dolore, un risparmio di farmaco ed una minore incidenza di effetti collaterali. IL DOLORE SI PREVIENE.

14 Vie di somministrazione Via orale Cerotto medicato Facile da gestire L efficacia degli analgesici dati per via orale differisce poco da quelli dati per via parenterale Rilascio graduale del farmaco nel tempo Via peridurale Via subaracnoidea Cannula intrarachide Non sempre efficaci, richiedono l intervento di specialisti

15 Somministrazione transdermica Consente - la dismissione lenta e programmata del farmaco - l utilizzo di minori dosaggi - la diradazione delle somministrazioni - di evitare il primo passaggio epatico, aumentando la biodisponibilità del farmaco - di migliorare la gestione amministrativa Forme farmaceutiche Cerotti a serbatoio Cerotti a matrice Gel idroalcolico

16 Non dare placebo La causa del dolore neoplastico è sicuramente di origine somatica, anche se influenzata da componenti psichiche. Somministrare placebo significa compiere un atto deontologicamente scorretto, sprecare tempo e far perdere fiducia al paziente

17 I farmaci L analgesico ideale deve avere le seguenti caratteristiche: -Efficacia -Lunga durata d azione -Rapida insorgenza dell azione analgesica -Facilità di somministrazione -Maneggevolezza e ridotta quantità di effetti collaterali -Buon rapporto costo/beneficio

18 FANS Antidolorifico (azione periferica a livello dei nocicettori) Effetti: Antipiretico (inibizione della biosintesi delle PG nel centro termoregolatore ipotalamico) Antiflogistico (PG hanno attività pro-flogogena e aumentano l azione dei mediatori biologici dell infiammazione, come istamina e leucotrieni) Usi: Controllo dei dolori da compressione meccanica dei muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei, tessuto osseo. Hanno ridotto effetto sul dolore viscerale, tranne che nella neoplasia pancreatica.

19 FANS Denominazione Nome commerciale Dose media in mg/24h Acetilsalicilato di lisina Acido Acetilsalicilico Acido mefenamico Diclofenac Diflunisal Ibuprofene Ketoprofene Ketorolac Trometamina Metamizolo Naprossene Nimesulide Paracetamolo Piroxicam Flectadol Aspirina Lysalgo Voltaren Dolobit Brufen Orudis Tora-dol Novalgina Naprosyn Aulin Efferalgan Feldene 900x4 1000x4 250x3 50x3 500x3 300x4 100x3 30x4 500x3 500x2 200x2 500x4 20x1

20 FANS (Effetti Collaterali) Gastriti e ulcere Disturbi della coagulazione Insufficienza renale funzionale Granulocitopenia Interferendo con l aggregazione piastrinica essi dovrebbero essere somministrati con cautela nei pazienti oncologici con problemi di coagulazione o con un numero ridotto di piastrine

21 Farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore % L Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina Consumo dei farmaci oppiacei in Europa (% sul totale spesa farmaceutica) Austria Belgio 2,5 Finlandia Francia 2 Germania 1,5 Grecia 1 Inghilterra 0,5 Irlanda Italia 0 Portogallo 1 Spagna

22 Oppiacei disponibili sul mercato italiano Codeina Tramadolo Buprenorfina Morfina Ossicodone Fentanyl Metadone Deboli (4<VAS<6) Forti (VAS 7)

23 Oppiacei Controindicazioni Insufficienza epatica grave Insufficienza renale Insufficienza respiratoria Costipazione intestinale

24 Oppiacei Tolleranza E la necessità di una quantità crescente di farmaco per ottenere un eguale effetto analgesico Dipendenza fisica Abuso E una alterazione delle condizioni fisiologiche caratterizzata da comparsa di sintomi da astinenza di oppioidi quando si interrompe la somministrazione cronica o si somministrano antagonisti E l uso di analgesici per fini non medici

25 Morfina: pregiudizi comuni e miti da sfatare La morfina è il capostipite degli oppioidi e rappresenta il punto di riferimento nella valutazione dell attività analgesica degli altri suoi congeneri. L Italia è uno dei paesi europei nel quale si usa meno morfina per il persistere dei pregiudizi infondati. - La morfina non comporta necessariamente depressione respiratoria - La morfina non genera sempre una dipendenza psichica, specie se data con protocollo corretto - La morfina non instaura una rapida ed incontrollata tolleranza - La somministrazione di morfina non comporta fenomeni disforici - La morfina non compromette, ma migliora la qualità della vita

26 Morfina: vie di somministrazione Via orale (preferita), via endovenosa, via peridurale Morfina a cessione controllata per os Assicura una concentrazione plasmatica quasi costante di morfina. Il 40% della morfina contenuta nel discoide si rende disponibile nell arco di un ora dall assunzione e il restante 60% in circa 4 ore. I vantaggi della formulazione sono: È agevole da somministrare Elimina il disagio della dose notturna E bene accetta dal personale infermieristico Il paziente può assumerla senza l intervento di altre persone Non presenta effetto tetto per cui è possibile aumentare la posologia fin quando c è bisogno Dosi: mg ogni 12h fino a 200 mg e oltre al giorno

27 Morfina: effetti collaterali La prevenzione ed il dominio degli effetti collaterali sono fondamentali per il successo della terapia. Stipsi Nausea Sedazione e sonnolenza Depressione respiratoria Intossicazione acuta Depressione respiratoria Bradicardia Miosi puntiforme Coma I risultati della terapia con naloxone sono immediati, ma di breve durata

28 Altri oppiacei Farmaco Specialità Via Dose media Tramadolo Codeina Morfina a cessione controllata Contramal - MS-Contin- Skenan Os, im, ev Os Os 100 mg/6h mg/4-6h mg/12h Morfina - Os 5-40 mg/4h Morfina - Sc, im 1/3 1/4 dosi os Morfina - ev continua 0,04-0,07 mg/kg/h Buprenorfina Temgesic sl 0,2-0,4 mg/6-8h Buprenorfina Temgesic im 0,3-0,6 mg/6-8h Buprenorfina Temgesic ev idem

29 Tramadolo Analgesico ad azione centrale, sintetico, farmaco di seconda scelta. Dà minore incidenza di depressione cardiorespiratoria e poca dipendenza. Può essere associato ai FANS Codeina Buprenorfina Bassa incidenza di dipendenza fisica, farmaco di seconda scelta. Si somministra in associazione col paracetamolo quando un Fans da solo non è più efficace: 500mg paracetamolo + 30mg codeina 4 volte al giorno Derivato semisintetico della tebaina. E volte più potente della morfina e la durata media d azione è di circa 6/8 ore. Dà effetti collaterali molto simili a quelli della morfina

30 Gli oppiacei per via transdermica L oppiaceo che meglio si presta a questo tipo di somministrazione è il FENTANYL per tre motivi: - ha una lunga emivita plasmatica - dà effetti collaterali di lieve entità (secchezza delle fauci e stipsi, talvolta depressione respiratoria) - non si presta ad abusi DOSAGGIO 25 g/ora, 50 g/ora, 100 g/ora per 72 ore Devono essere sostituiti ogni 3 giorni

31 Che cosa è il BTP? Il breakthrough pain consiste in un aumento transitorio dell intensità del dolore, in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi) R.K. Portenoy, 1990

32 Dolore Cronico - Trattamento Dose fissa a orari fissi ATC - Around The Clock Medication Controllo costante del dolore ATC - 1 somministrazione Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

33 Dolore Episodico Intenso - Trattamento Dose fissa a orari fissi DEI non controllato ATC - 1 somministrazione Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

34 Over Medication: trattamento inadeguato Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici Over Medication Terapia analgesica di base - ATC DEI Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

35 Short onset 25% rapid OT absorption Fentanyl moves across the blood brain barrier in 3-5 minute ACTIQ

36 DEI - Trattamento corretto Terapia di base e terapia al bisogno Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1) Trattamento al bisogno Terapia analgesica di base - ATC

37 Benzodiazepine Effetti: Vantaggi: Effetti collaterali: Dosaggi: Farmaci adiuvanti Miorilassanti Anticonvulasivanti Sedativi Ansiolitici Costanza dei risultati clinici Grande maneggevolezza Debolezza Cefalea Visione alterata Vertigini Disturbi gastro intestinali 5-10 mg die per os (diazepam)

38 Antidepressivi triciclici Farmaci adiuvanti Effetti: Dosaggio: Elevazione dell umore Attività analgesica nelle neoplasie con danno dei nervi Sedazione mg fino a mg die (amitriptilinalaroxyl) Effetti collaterali: Secchezza delle fauci Tachicardia Alterazione della visione Ritenzione urinaria

39 Farmaci adiuvanti Corticosteroidi Attività: Usi clinici: Analgesica Antinfiammatoria Stimolanti appetito Innalzamento tono unore Compressione del midollo spinale Cefalea da incremento della pressione intracranica Aumento della distensione del fegato nei tumori epatici Controllo dell anoressia Controllo del malessere Controllo della sudorazione notturna

40 Farmaci adiuvanti Corticosteroidi Dosaggio: Effetti collaterali: 4 mg 3xdie (desametazone) o 10 mg 3xdie (prednisolone) che vanno ridotti dopo una settimana ad una dose di mantenimento. Aumento del peso corporeo Gonfiore Ulcerazioni gastriche Iperglicemia nei pazienti diabetici Candidosi orofaringea Insonnia I corticosteroidi non vanno mai associati ai FANS Cautela nella associazione con oppioidi

41 Anticonvulsivanti Farmaci adiuvanti Usi clinici: Trattamento del dolore associato ad invasione neoplastica dei nervi, neuropatia, sindromi di dolore centrale, sindromi di dolore postamputazione Dosaggio: 100 mg die (carbamazepina) proseguendo con incrementi fino ad un massimo di 400 mg. Effetti collaterali: Nausea Vomito Vertigini Sonnolenza

42 Altre modalità terapeutiche Analgesia peridurale continua Vantaggi: - I farmaci sono somministrati, in quantità ridotte, direttamente sulle vie del dolore - Si tratta di una tecnica reversibile - E un procedimento semplice, pur se riservato allo specialista in terapia antalgica