Febbre al rientro da Malindi, Kenya

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1 Febbre al rientro da Malindi, Kenya

2 Una giovane coppia di fidanzati (26 anni lui, 23 anni lei) sono rientrati da una settimana da un viaggio a Malindi, Kenya, durato quindici gg. Non hanno effettuato alcuna profilassi.

3 A) È corretto astenersi dalla profilassi antimalarica per un soggiorno breve a Malindi? 1. No. Il Kenya è uno dei paesi a maggior rischio malarico. 2. Sì. Il rischio di malaria è praticamente scomparso in tutta l Africa dell Est. 3. No. Il rischio è molto basso, ma pur sempre presente. 4. La profilassi va consigliata, ma è corretto spiegare che il rischio è basso e che, in caso di mancata profilassi, è però necessario presentarsi a un centro specialistico entro 24 ore se insorge febbre dopo il rientro. 5. Sì. Esistono recenti evidenze in letteratura che il rischio di effetti collaterali gravi dovuti alla profilassi è superiore al rischio malarico in quella zona.

4 A poche ore di distanza l uno dall altro sviluppano entrambi una forte febbre ad insorgenza improvvisa, preceduta da brividi scuotenti. Dopo due gg., visto che la sintomatologia non cede agli antipiretici, si recano entrambi al CMT. Sono entrambi febbrili (>39 C). All es. obiettivo nessuno dei due presenta elementi degni di nota.

5 B) Quali tra i seguenti esami va immediatamente eseguito? 1. Emocoltura 2. Ricerca del plasmodio su goccia spessa e su striscio e/o test rapido 3. Emocromo con formula 4. TAC torace 5. Anticorpi anti-malaria

6 L emocromo dà un risultato sovrapponibile. Non anemia, non leucocitosi, aumento relativo dei monociti, piastrinopenia moderata (95000/µl lui, / µl lei). Nella goccia spessa di lui:

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8 La goccia spessa di lei è negativa

9 C) Quante volte deve essere ripetuto un test per la malaria prima di essere certi di poterla escludere? 1. La ricerca del plasmodio deve sempre essere ripetuta almeno tre volte (la cosiddetta legge del tre dei vecchi malariologi) 2. Se non vi è un alto sospetto clinico, una sola ricerca, se correttamente eseguita, è sufficiente 3. Nel caso in questione, non ci sono dubbi che la ricerca deve essere ripetuta 4. Finché la febbre persiste e se non vi è una diagnosi alternativa, la ricerca deve essere effettuata almeno almeno tre volte al giorno per i primi tre giorni (la cosiddetta legge del tre x tre dei vecchi malariologi) 5. È opportuno effettuare anche un test rapido antigenico oltre alla ricerca microscopica

10 Altre due ricerche, entrambe con esito negativo. Emocoltura e urocoltura, entrambe negative. Ecografia: moderato aumento del diametro splenico (13 cm.)

11 D) Quali tra queste diagnosi sono probabili? 1. Malaria 2. Virosi 3. Infezione urinaria 4. Febbre fittizia 5. Focolaio batterico non individuato

12 Dopo 5 giorni il ragazzo non ha più febbre, la r.p.m. è negativa e può essere dimesso. La ragazza pure! L emocromo di entrambi non mostra più piastrinopenia, ma solo lieve anemia.

13 E) Che fare? 1. Dimettere entrambi senza ulteriori misure 2. Dimettere solo il ragazzo, tenendo ricoverata la ragazza fino ad arrivare a una certezza diagnostica 3. Dimettere entrambi e spiegare alla ragazza che una recidiva febbrile è piuttosto probabile, raccomandando di ripresentarsi senza indugio in questo caso 4. Dimettere entrambi ma prescrivere alla ragazza un antibiotico ad ampio spettro 5. Dimettere entrambi ma prescrivere alla ragazza un antimalarico

14 La ragazza, dimessa senza alcun trattamento, si ripresenta dopo circa due settimane con una recidiva febbrile del tutto simile alla precedente insorta il giorno prima. La goccia spessa

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16 e lo striscio sono ora positivi per P. falciparum (foto) con parassitemia di circa 0.3%. Viene trattata come il fidanzato e dopo tre giorni può essere dimessa senza complicazioni.

17 F) Qual è la spiegazione probabile del caso? 1. Alla presentazione iniziale la ragazza aveva una febbre virale, e la malaria era in incubazione 2. Alla presentazione iniziale la ragazza aveva già la malaria, ma la parassitemia era al di sotto della soglia microscopica 3. Alla presentazione iniziale la ragazza aveva già la malaria, ma qualcosa doveva aver temporaneamente soppresso la parassitemia 4. Mi sarei potuto aspettare un andamento simile se la ragazza avesse effettuato profilassi antimalarica in forma incompleta 5. Mi sarei potuto aspettare un andamento simile se la ragazza avesse effettuato un auto trattamento antimalarico empirico prima di presentarsi la prima volta all ospedale

18 CONCLUSIONI La ragazza aveva assunto 1 c. di Bactrim F 48 ore prima di presentarsi al CMT Una malaria può essere temporaneamente mascherata da una profilassi incompleta, da un trattamento antimalarico inadeguato o da altri farmaci che hanno azione anti malarica Una prima malaria in un non immune, se sfugge, può essere fatale La rpm va sempre ripetuta in questi casi I test rapidi possono aiutare (antigene nel plasma)