Prot. n del 21/03/2014. Oggetto: Invio modulistica INAIL

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1 Prot. n del Ai Medici 118 Oggetto: Invio modulistica INAIL Direttore Centrale Operativa 118 Via Roma SIENA tel fax Il medico 118 che svolge attività presso il PS o PPS, tra gli altri compiti, emette certificazioni a favore degli infortunati sul lavoro e tecnopatici. Tale attività è disciplinata dalla Circolare INAIL n. 12 del e s.m.i. la quale prevede che, in attesa che le sedi siano fornite di adeguati strumenti informatici, il medico possa utilizzare le modalità tradizionali (es: fax, consegna manuale) nella compilazione e nell inviare i certificati INAIL. A tal fine si invia: 1) il modello cartaceo previsto in 3 copie con allegate istruzioni: - n. 2 copie devono essere consegnate all assicurato che ne invierà 1 al datore di lavoro (la copia per il datore di lavoro comprende solo la pagina 1), - n. 1 copia dovrà essere fatta pervenire dal medico all INAIL entro il primo giorno di attività ambulatoriale successivo alla visita (fax n o, solo in alternativa, fax n ), 2) l avviso, da mettere in evidenza per gli utenti, sugli obblighi del lavoratore e del datore di lavoro. Si informa che il modello cartaceo è scaricabile dal sito INAIL seguendo il percorso: Modulistica Infortunio sul lavoro Certificazione medica di infortunio Mod. 1SS. Cordiali saluti. Direttore U.F. C.O. 118 Dr. Roberto Monaco Azienda USL7 di Siena sede legale: Piazza Rosselli, Siena C.F

2 Direttore Centrale Operativa 118 Via Roma SIENA tel fax Azienda USL7 di Siena sede legale: Piazza Rosselli, Siena C.F

3 AVVISO IMPORTANTE Per legge ogni infortunio avvenuto in un luogo di lavoro, con prognosi superiore a tre giorni, deve essere denunciato all'inail. Obblighi del lavoratore Il lavoratore infortunato (dipendente o familiare coadiuvante o socio di impresa artigiana e non) deve: -informare immediatamente il proprio datore di lavoro dell infortunio subìto; -inviare o presentare subito al datore di lavoro il primo certificato medico redatto dal medico che per primo gli ha prestato soccorso (ospedale, medico curante, ecc.). Il lavoratore che invii in ritardo al datore di lavoro il 1 certificato medico, attestante la prognosi relativa all infortunio subito, perde il diritto all indennità di temporanea per i giorni antecedenti alla tardata comunicazione.

4 Obblighi del datore di lavoro Artigiano titolare Il datore di lavoro, e come tale anche il titolare di impresa artigiana, indipendentemente dalle sue personali valutazioni sull infortunio subito dal proprio dipendente, o familiare coadiuvante o socio, o da se stesso se trattasi di artigiano titolare, deve denunciare all INAIL, entro due giorni decorrenti dalla data di ricevimento del 1 certificato medico con una prognosi superiore a tre giorni, l infortunio occorso. In presenza di un infortunio mortale, o se sia previsto pericolo di morte, la denuncia deve essere effettuata all INAIL (a mezzo fax o telegrafo) entro le 24 ore dall infortunio medesimo. Il mancato rispetto del termine temporale di denuncia dell infortunio all Inail, comporta, per il datore di lavoro, una sanzione amministrativa, che va da un minimo di ad un massimo di Il mancato inoltro della denuncia da parte del titolare artigiano del proprio infortunio all Inail comporta solo la perdita dell indennizzo per i giorni antecedenti la tardata denuncia (non si applica la sanzione amministrativa di cui sopra). La denuncia deve essere effettuata on-line secondo le modalità di cui alla circolare Inail n Copia della denuncia dell infortunio deve essere presentata anche alla P.S., entro 2 giorni dalla data di ricevimento del 1 certificato medico, pena l applicazione della sanzione amministrativa predetta.

5 Mod. 1 SS CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO n PRIMO n CONTINUATIVO n DEFINITIVO n RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA Cognome Nome Sesso MF Nato a (Comune) Domiciliato in (Comune) CAP Nazionalità Codice ISTAT Codice ASL Codice Fiscale Telefono LʼEVENTO È AVVENUTO IL Cellulare in (Comune o Stato Estero) Assenza Recapiti Telefonici Lʼindicazione del numero di telefono potrà consentire una più tempestiva ed efficace erogazione delle prestazioni da parte dellʼinail a favore del lavoratore. RISERVATO ALLʼASSICURATO Datore di lavoro attuale Cognome e nome o ragione sociale Comune Settore Lavorativo Attività lavorativa attuale (mansione) n Agricoltura n Industria n Artigianato n Pubblica Amministrazione n Servizi o Terziario n Altro Attività lavorative precedentemente svolte Descrizione delle cause e circostanze dellʼinfortunio Lʼassicurato dichiara di aver abbandonato il lavoro il alle ore, Data Lʼassicurato... DIAGNOSI PROGNOSI: inabilità temporanea assoluta al lavoro dal giorno Luogo fino a tutto il Se la durata dellʼassenza dal lavoro è superiore ai 60 giorni continuativi, al fine di verificare lʼidoneità alla mansione specifica, è necessaria la visita da parte del medico competente prima della ripresa lavoro. (Art. 41 c. 2 lett. e-ter D.Lgs e s.m.i.) Data di rilascio Timbro e Firma del Medico... Copia A - per lʼassicurato - TIP. INAIL PAGINA 1

6 ASSICURATO: COGNOME NOME SINTESI DELLʼESAME OBIETTIVO DIAGNOSI ACCERTAMENTI GIÀ PRATICATI PRESCRIZIONI ESAMI SPECIALISTICI ALTRO Si presume invalidità permanente SI NO Prognosi riservata Pericolo di vita Caso mortale Disposta autopsia Nessuna delle precedenti Ricovero ospedaliero presso... DATI ANAMNESTICI RIFERITI ALLʼEVENTO POSTUMI DI ALTRE LESIONI O MALATTIE PREGRESSE RIFERITI O CONSTATATI SI NO Quali n Invalido civile n Pensionato INPS n Altro... OSSERVAZIONI DEL MEDICO Luogo Codice Medico o del Presidio Sanitario Descrizione del Fornitore Medico o del Presidio Sanitario Data di rilascio Codice Fiscale del Medico Timbro e Firma del Medico... Copia A - per lʼassicurato - TIP. INAIL PAGINA 2

7 Mod. 1 SS CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO n PRIMO n CONTINUATIVO n DEFINITIVO n RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA Cognome Nome Sesso MF Nato a (Comune) Domiciliato in (Comune) CAP Nazionalità Codice ISTAT Codice ASL Codice Fiscale Telefono LʼEVENTO È AVVENUTO IL Cellulare in (Comune o Stato Estero) Assenza Recapiti Telefonici Lʼindicazione del numero di telefono potrà consentire una più tempestiva ed efficace erogazione delle prestazioni da parte dellʼinail a favore del lavoratore. RISERVATO ALLʼASSICURATO Datore di lavoro attuale Cognome e nome o ragione sociale Comune Settore Lavorativo Attività lavorativa attuale (mansione) n Agricoltura n Industria n Artigianato n Pubblica Amministrazione n Servizi o Terziario n Altro Attività lavorative precedentemente svolte Descrizione delle cause e circostanze dellʼinfortunio Lʼassicurato dichiara di aver abbandonato il lavoro il alle ore, Data Lʼassicurato... DIAGNOSI PROGNOSI: inabilità temporanea assoluta al lavoro dal giorno Luogo fino a tutto il Se la durata dellʼassenza dal lavoro è superiore ai 60 giorni continuativi, al fine di verificare lʼidoneità alla mansione specifica, è necessaria la visita da parte del medico competente prima della ripresa lavoro. (Art. 41 c. 2 lett. e-ter D.Lgs e s.m.i.) Data di rilascio Timbro e Firma del Medico... Copia B - per lʼinail - TIP. INAIL PAGINA 1

8 ASSICURATO: COGNOME NOME SINTESI DELLʼESAME OBIETTIVO DIAGNOSI ACCERTAMENTI GIÀ PRATICATI PRESCRIZIONI ESAMI SPECIALISTICI ALTRO Si presume invalidità permanente SI NO Prognosi riservata Pericolo di vita Caso mortale Disposta autopsia Nessuna delle precedenti Ricovero ospedaliero presso... DATI ANAMNESTICI RIFERITI ALLʼEVENTO POSTUMI DI ALTRE LESIONI O MALATTIE PREGRESSE RIFERITI O CONSTATATI SI NO Quali n Invalido civile n Pensionato INPS n Altro... OSSERVAZIONI DEL MEDICO Luogo Codice Medico o del Presidio Sanitario Descrizione del Fornitore Medico o del Presidio Sanitario Data di rilascio Codice Fiscale del Medico Timbro e Firma del Medico... Copia B - per lʼinail - TIP. INAIL PAGINA 2

9 Mod. 1 SS CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO n PRIMO n CONTINUATIVO n DEFINITIVO n RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA Cognome Nome Sesso MF Nato a (Comune) Domiciliato in (Comune) CAP Nazionalità Codice ISTAT Codice ASL Codice Fiscale Telefono LʼEVENTO È AVVENUTO IL Cellulare in (Comune o Stato Estero) Assenza Recapiti Telefonici Lʼindicazione del numero di telefono potrà consentire una più tempestiva ed efficace erogazione delle prestazioni da parte dellʼinail a favore del lavoratore. RISERVATO ALLʼASSICURATO Datore di lavoro attuale Cognome e nome o ragione sociale Comune Settore Lavorativo Attività lavorativa attuale (mansione) n Agricoltura n Industria n Artigianato n Pubblica Amministrazione n Servizi o Terziario n Altro Attività lavorative precedentemente svolte Descrizione delle cause e circostanze dellʼinfortunio Lʼassicurato dichiara di aver abbandonato il lavoro il alle ore, Data Lʼassicurato... DIAGNOSI PROGNOSI: inabilità temporanea assoluta al lavoro dal giorno Luogo fino a tutto il Se la durata dellʼassenza dal lavoro è superiore ai 60 giorni continuativi, al fine di verificare lʼidoneità alla mansione specifica, è necessaria la visita da parte del medico competente prima della ripresa lavoro. (Art. 41 c. 2 lett. e-ter D.Lgs e s.m.i.) Data di rilascio Timbro e Firma del Medico... Copia C - per il Datore di Lavoro - TIP. INAIL PAGINA 1

10 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DENOMINAZIONE NUMERO (identifica il modulo) DESCRIZIONE Certificazione Medica di Infortunio Lavorativo Mod. 1 SS Certificato medico (primo, continuativo, definitivo, riammissione in temporanea) di infortunio che lʼassicurato dovrà inviare allʼinail e al datore di lavoro. I lavoratori agricoli autonomi e gli artigiani, in quanto datori di lavoro, sono tenuti ad inoltrare direttamente il certificato allʼinail corredato da apposita denuncia. Il certificato è composto di due pagine. La pag. 1 è predisposta in tre copie: - Copia A per lʼassicurato; - Copia B per lʼinail; - Copia C per il datore di lavoro. Essa contiene: dati anagrafici dellʼassicurato, dati identificativi del datore di lavoro, cause e circostanze dellʼevento sottoscritti dallʼassicurato; diagnosi, prognosi sottoscritte dal medico certificatore. La pag. 2 è predisposta in due copie: - Copia A per lʼassicurato; - Copia B per lʼinail; Essa contiene: dati sensibili riferiti allo stato di salute del soggetto per i quali si applicano le disposizioni legislative in tema di privacy. A COSA SERVE QUANDO SI USA? NOTE a certificare lo stato di inabilità temporanea assoluta al lavoro dellʼassicurato derivato da un infortunio lavorativo. quando un medico rileva uno stato di inabilità temporanea al lavoro, o la cessazione dello stesso, derivato da lesioni riportate a seguito di un evento che presenta le caratteristiche di un infortunio lavorativo. Il modulo è stato predisposto in versione tipografica ed informatica.