Metodi per il dosaggio dei D-Dimeri

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1 Metodi per il dosaggio dei D-Dimeri Metodi immunologici ELISA classici ELISA modificati Agglutinazione su vetrino Turbidimetrici/nefelometri Su sangue in toto

2 Fonti di variabilità tra metodi per il dosaggio del D-dimero Eterogeneità dei prodotti di degradazione della fibrina Specificità degli anticorpi Tipo di calibratori Assenza di uno standard internazionale e una unità di misura standard

3 Formazione della fibrina stabilizzata

4 Degradazione della fibrina stabilizzata

5 Eterogeneità dei prodotti di degradazione della fibrina Il D-dimero rappresenta una piccolissima quota dei diversi prodotti di degradazione della fibrina stabilizzata presenti nel plasma Il plasma infatti contiene una miscela di prodotti di degradazione (ciascuno dei quali contiene il D-dimero) che sono molto diversi tra loro (anche per peso molecolare)

6 Eterogeneità dei prodotti di degradazione della fibrina Il D-dimero, contenuto all interno dei diversi prodotti di degradazione (DDE, YD/DY, YY/DXD), può avere una diversa immunoreattività per l anticorpo usato I prodotti possono complessarsi tra loro limitando l accessibilità degli epitopi verso cui gli anticorpi sono diretti La composizione di questa miscela di prodotti di degradazione può variare da un campione all altro e anche nel tempo per lo stesso paziente

7 Dosaggio del D-Dimero: specificità degli anticorpi Gli Ab monoclonali usati dai vari metodi hanno una diversa reattività verso i diversi prodotti di degradazione della fibrina stabilizzata, in funzione della diversa esposizione degli epitopi - lo stesso Ab monoclonale può reagire differentemente con frammenti diversi - lo stesso frammento può reagire differentemente con differenti Ab monoclonali

8 Dosaggio del D-Dimero: calibratori La scelta del calibratore è complessa, poiché difficilmente essa rifletterà l eterogeneità dei prodotti di degradazione Due possibili tipi di calibratori: D-Dimero purificato (=risultati in unità D-Dimero) Fibrina stabilizzata digerita con plasmina (=risultati in unità di fibrinogeno equivalenti, FEU) Una FEU = due unità D-Dimero

9 Standardizzazione dei metodi per il dosaggio dei D-Dimeri Dal 1993 il SSC per la standardizzazione dei metodi della ISTH ha fatto vari tentativi di standardizzazione utilizzando materiali diversi (D-Dimero purificato, plasma di pazienti con CID) ma nessuno di questi materiali ha permesso la standardizzazione dei vari metodi commerciali

10 Metodi per il dosaggio dei D-Dimeri Al momento i risultati sono totalmente metodo-dipendente I risultati di un sistema non possono essere estrapolati ad altri Ciascun metodo dovrà essere validato da specifici studi clinici

11 mg/l ECAT External Quality Assessment Program: performance of D-Dimer assays (De Maat et al, 2000) Sample A Sample B Sample C normal abnormal borderline abnormal Classification: A = 100% normal; B = 100% abnormal; C = 66% normal and 34% abnormal VIDAS TINAquant Liatest Others

12 Possibili sorgenti di D-Dimero Trombi venosi Trombi arteriosi Fibrina extravascolare (liquido ascitico) Ferite chirurgiche Estese lesioni cutanee, estesi ematomi Lesioni aterotrombotiche Un aumento dei D-Dimeri non è necessariamente legato alla presenza di trombi venosi

13 D-dimer in suspected PE From Bounameaux et al. Lancet 1991

14 D-Dimero e tromboembolia venosa Data l elevata sensibilità e bassa specificità, il D-Dimero viene usato per il suo alto valore predittivo negativo E utile per escludere la presenza di trombosi quando il livello è al di sotto di un cut-off determinato specificatamente Valori fortemente elevati non consentono di ritenere probabile la presenza di trombosi; semplicemente non consentono di escluderla e indicano di proseguire gli accertamenti

15 D-Dimero e tromboembolia venosa Scelta del cut-off Ottimale se calcolato in uno studio pilota (curva ROC) Buono se derivato dalla letteratura Evitare l uso del range di normalità

16 Effetto dell impiego di diversi cut-off Esempio per un metodo dove il cut-off usato era: A) Calcolato con curva ROC validata contro flebografia (155 µg/l) B) Il limite superiore del range normale proposto dalla Ditta produttrice (< 375 µg/l) Cut-off Sens. % Spec. % VPN % A = 155 µg/l B = 375 µg/l

17 D-Dimero e tromboembolia venosa Caratteristiche ottimali di un metodo per il dosaggio del D-Dimero Alta sensibilità Alto valore predittivo negativo Specificità non troppo bassa Veloce (< 30 min) Possibilità di esecuzione 24 h/giorno Possibilità di esecuzione di test singoli

18 D-Dimero: ELISA vs metodi di agglutinazione ELISA classici Alta sensibilità e VPN Non adatti ad eseguire test singoli Non sufficientemente veloci Agglutinazione su vetrino Bassa sensibilità e VPN Adatti ad eseguire test singoli Veloci

19 D-Dimero e tromboembolia venosa N= SE % SP % VIDAS (14 lavori) IL D-Dimer (3 lavori) STA Liatest (5 lavori) MDA (2 lavori) TINAquant (6 lavori) BC-D-Dimer (4 lavori) D-Dimer Plus (1 lavoro)

20 Diagnosi di TVP/EP in pazienti sintomatici ambulatoriali Basata su tre strumenti diagnostici Probabilità clinica pre-test Indagini strumentali (es. ultrasonografia per compressione (CUS) o scintigrafia polmonare/tac spirale) D-Dimeri Variamente combinati (strategie diverse)

21 Strategy based on first CUS, then DD Complications at 3 m = 0.4% (0-0.95) (Bernardi, BMJ 1998)

22 Strategy based on DD first, then other investigations only if DD altered Complications at 3 m = 2.6% ( %) (Perrier et al., Lancet 1999) 286 (31%) DD neg 444 suspected PE 474 suspected DVT all D-dimer 157 (17%) CUS + DVT 632 DD + CUS 475 CUS susp. DVT PCP 237 susp. PE lung scan 2 high PCP = venog. (+)

23 Strategy based on DD integrated with clinical probability Complication at 3 m. = 0.6% PE (Wells, Ann Intern Med 2001) = 0.2% DVT (Kearon, Ann Intern Med 2001) Suspected DVT or PE DD Clinical Probability DD neg and low clin. prob. DD neg and interm./high clin. prob. DD pos further investig. Excluded DVT/EP further investig.

24 I D-Dimeri nelle diverse strategie Scelta del metodo per il dosaggio dei D- Dimeri in funzione della posizione occupata nelle diverse strategie Necessario un metodo con il massimo di sensibilità e VPN se usato come primo test (evitare falsi negativi) Sufficiente un metodo con sensibilità e VPN buoni se non usato come primo test o se combinato con probabilità clinica

25 Condizioni che riducono il valore diagnostico dei D-Dimeri nelle strategie diagnostiche per TEV Riduzione dei livelli per: - Sintomi insorti da parecchi giorni - Anticoagulazione già iniziata - Trombosi poco estese RIDOTTA SENSIBILITA => AUMENTO FALSI NEGATIVI Aumento dei livelli dovuto ad altre cause: - Età avanzata - Presenza di altre condizioni fisiologiche/ patologiche (gravidanza, tumore, post-chirurgia, trauma, infezioni, in generale nei pazienti ricoverati) RIDOTTA SPECIFICITA => AUMENTO FALSI POSITIVI