Fattori che influenzano la sensibilità e il valore predittivo positivo di una Sorveglianza

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1 Fattori che influenzano la sensibilità e il valore predittivo positivo di una Sorveglianza Paolo Giorgi Rossi Agenzia di Sanità Pubblica, Regione Lazio Roma, 27/02/06

2 Le leggi di Finagle sull informazione 1. Le informazioni che avete non sono quelle che volete 2. Le informazioni che vi servono non sono quelle che potete ottenere Murnaghan, NEJM 1974: 290: Da Nancy Binkin, CDC Atlanta, ISS Roma

3 Finalità della Sorveglianza: Sanità Pubblica Valutare lo stato di salute Definire le priorità Valutare i programmi Stimolare la ricerca Da Nancy Binkin, CDC Atlanta, ISS Roma

4 Sorveglianza Sistematica, continua Raccolta Analisi Interpretazione Disseminazione Legame con la pratica della sanità pubblica Da Nancy Binkin, CDC Atlanta, ISS Roma

5 Sorveglianza = Informazione per l azione Da Nancy Binkin, CDC Atlanta, ISS Roma

6 Evento da sorvegliare Malattia Sindrome Comportamenti a rischio Rischi ambientali (acqua, aria, vettori, animali)

7 Sorveglianza sindromica: cos è È una sorveglianza sanitaria che monitora le variazioni d incidenza nel tempo e nello spazio di quadri sintomatici e non di malattie definite per eziologia.

8 Sorveglianza sindromica: a cosa serve Identificare cluster di nuove e/o poco prevedibili malattie. Se si verificano eccessi o aggregazioni spazio temporali di casi, scatta l allarme: Verificare se esiste realmente un cluster Identificare la causa del cluster Evitare il diffondersi della malattia rimuovendo le cause o riducendo il rischio di contagio.

9 Sorveglianza sindromica: perchè Monitorare sindromi permette di: Aumentare la tempestività del sistema (non ho bisogno di aspettare conferme diagnostiche). Aumentare l elasticità del sistema, posso cioè monitorare l incidenza di malattie che ancora non conosco.

10 Sorveglianza sindromica: quando nasce Alcune sorveglianze basate solo su quadri sintomatici esistono da molto tempo: Le meningiti La paralisi flaccida Gli eventi epidemici

11 Sorveglianza sindromica: il bioterrorismo Dopo gli episodi di bioterrorismo del 2001 (lettere con spore di B. antracis) il CDC individua la necessità di monitorare l incidenza di cluster di malattie inusuali. Il sistema deve essere: Tempestivo Elastico

12 Valutazione di una Sorveglianza Sindromica Le dimensioni che devono essere valutate sono: Copertura: quanta parte della rete fornisce dati utili Completezza: quanto sono complete le informazioni sui casi Accuratezza: quanto sono accurate le informazioni Tempestività: quanto tempo passa dal verificarsi del cluster all attivazione della risposta Sensibilità: per quanti veri cluster scatta l allarme Valore predittivo positivo: quanti falsi allarmi dà

13 Valutazione di una Sorveglianza Sindromica I criteri per valutare le dimensioni di qualità della sorveglianza dipendono dagli obbiettivi: Copertura: in alcuni casi una sorveglianza campionaria è sufficiente, in altri devo coprire tutto il territorio Completezza /Accuratezza : può essere sufficiente la sola segnalazione del caso o si può aver bisogno di informazioni anamnestiche. Tempestività: se si deve impedire il diffondersi dell epidemia l attivazione deve essere immediata; se devo dichiarare eradicata una malattia posso avere anche qualche anno di latenza.

14 Sorveglianza Sindromica = test diagnostico Diagnosi clinica -> test clinico Sorveglianza -> test epidemiologico

15 Test diagnostico clinico Malattia SI NO TOT Positività al test SI Veri positivi Falsi positivi positivi NO Falsi negativi Veri negativi negativi TOT malati sani A+B+ C+D VPP= A/(A+B) Sensibilità=A/(A+C)

16 Sorveglianza sindromica: test epidemiologico Verità: si è verificato un cluster di casi SI NO TOT Test: è scattato l allarme SI Veri positivi Falsi positivi allarmi NO Falsi negativi Veri negativi negativi TOT epidemie normalità A+B+ C+D VPP= A/(A+B) Sensibilità=A/(A+C)

17 Cosa aumenta i falsi positivi? Una definizione di caso poco specifica Malattie che normalmente hanno distribuzioni non poissoniane Una soglia di allarme troppo bassa

18 Cosa aumenta i falsi negativi? Una definizione di caso poco sensibile Epidemie molto estese nello spazio Epidemie molto disperse nel tempo Una soglia di allarme troppo alta Sindromi con un numero di casi attesi molto alto

19 La sensibilità della definizione di caso Un PS mediamente, in assenza di epidemie, vede 15 casi di gastroenterite al giorno. Il nostro livello di allarme, per quel PS è 23, cioè se ci sono più di 23 casi in un giorno scatta l allarme e si attiva l indagine epidemiologica pe capir cosa succede. Immaginiamo un cluster di 10 casi di gastroenterite: al PS si presentano 25 casi di gastroenterite. Se la nostra definizione di caso è sensibile al 100% l allarme scatta. Se la nostra definizione di caso è sensibile al 75% l allarme non scatta.

20 La specificità della definizione di caso In un PS in una settimana si verificano 12 casi di gastroenterite (005.9) e 15 casi di gastralgia (780). In questo PS si usa il secondo codice solo per le sospette gastriti. La soglia di allarme per quel PS è a 25 casi per settimana. Se la nostra definizione di caso per questa sindrome include entrambi i codici, avremo 27 casi, dunque scatta l allarme. Se la nostra definizione di caso non include la gastralgia, non scatta l allarme.

21 La dispersione nel tempo Scatta l allarme

22 La dispersione nel tempo N 5900, ma in 12 mesi anziché Scatta l allarme 3 settimane dopo 20 Nov 2002 Nov 2003

23 La dispersione nello spazio Un eccesso di 10 Casi concentrati nello spazio Di una sindrome con 120 attesi nel Lazio Scatta l allarme

24 La dispersione nello spazio Un eccesso di 10 Casi dispersi Di una sindrome con 120 attesi nel Lazio Non Scatta l allarme

25 Il numero di attesi: sindrome simil-influenzale Non Scatta l allarme Un eccesso di 100 casi 1500 attesi nel Lazio

26 Il numero di attesi: sindrome simil-influenzale Un eccesso di 100 casi 500 attesi nel Lazio Scatta l allarme, sia in alcuni PS, sia in tutta la regione

27 Effetto della soglia di allarme Soglia troppo poco sensibile Casi / Vero cluster Soglia troppo poco specifica Fluttuazioni casuali giorni

28 I falsi allarmi Se ipotizziamo una soglia di probabilità del 95%, vuol dire che quell evento si può verificare casualmente 1 volta su 20 Ogni venti giorni avremo un falso allarme, per definizione Se sorvegliamo 60 PS avremo mediamente 3 falsi allarmi al giorno Se sorvegliamo 13 sindromi in 60 PS avremo mediamente 39 falsi allarmi al giorno Scegliere una soglia adeguata non è facile

29 Riassumendo Sorveglianze sindromiche sono sempre esistite e il PS è sempre stato uno dei principali sensori. Ora cerchiamo solo di renderle più veloci, potenti e versatili. Ogni sorveglianza commetterà sempre errori: falsi allarmi, e d epidemie non viste. Ogni tentativo di aumentare la sensibilità comporta un rischio di diminuire il valore predittivo positivo e viceversa.