TVP: DIAGNOSI E TERAPIA. Dott. Valter Camesasca

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1 TVP: DIAGNOSI E TERAPIA Dott. Valter Camesasca

2 SOSPETTO di TVP EDEMA A RAPIDA INSORGENZA DOLORE IMPOTENZA FUNZIONALE Incidenza annua: 1-2 ogni 1000 abitanti

3 DIAGNOSI TVP Score di Wells EcoColordoppler venoso D-Dimero

4 Score di Wells CARATTERISTICHE CLINICHE PUNTEGGIO Neoplasia(terapia attuale; <6mesi; palliativa) 1 Paralisi, paresi, recente ingessatura arti inferiori 1 Allettamento > 3 giorni o chirurgia maggiore entro 4 settimane 1 Edemadiuninteroarto 1 Edema polpaccio > 3 cm rispetto all arto asintomatico 1 Edema improntabile(maggiore nell arto sintomatico) 1 Presenza di vene superficiali collaterali non varicose 1 Diagnosi alternativa -2 PROBABILITA CLINICA PUNTEGGIO Elevata(75%) 3 Intermedia(17%) 1-2 Bassa(5%) 0

5 EcoColorDoppler Venoso : è la metodica di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale sintomatica degli arti inferiori e anche superiori. Il criterio diagnostico principale per la presenza o assenza di TVP viene dalla compressione (CUS=Compression Ultrasonography) del vaso per le TVP degli arti inferiori nei Pazienti asintomatici è molto limitata perché in essi predominano le trombosi distali (vasi tibiali) o poco estese; la metodica ha dimostrato scarsa sensibilità (47-59%) e VPP < 80% (Kearon 1998). Inoltre in questi Pazienti la trombosi può estendersi nel 20% dei casi entro 7 giorni. Ciò rende importante ripetere l esame se peggioramento del quadro locale o comparsa di nuovi sintomi LIMITI metodica: vasi iliaci (iliaca comune) e vena cava inferiore

6 D-Dimero l elevato valore predittivo negativo (VPN) del test fa sì che esso risulti utile nell escludere una TVP (in casi di normalità) piuttosto che confermarla, anche nelle TVP distali, difficilmenti escludibili con l EcoColorDoppler. Il metodo immunoenzimatico con metodo Elisa ha un elevato VNP se si usa come valore di riferimento un valore inferiore a 0.5 ng/ml. Il VNP è però variabile a seconda della probabilità clinica pre test. Nei casi in cui il pre-test è bassa il VPN è molto elevato. Nei casi di probabilità pre-test elevata, è utile ricorrere come primo test all Ecodoppler, mentre il D-Dimero mantiene la sua utilità come esame complementare Occorre ricordare che un risultato negativo del test in soggetti nei quali l intervallo di tempo tra insorgenza dei sintomi e controllo di laboratorio sia superiore a 7-10 giorni, non va considerato come conclusivo

7 D-Dimero Elevati livelli di D-Dimeropossono esser causati da molte altre condizioni in cui vi sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o riassorbimento di prodotti di degradazione negli spazi extravascolari quali: Ematomi Ferite chirurgiche Apposizione trombotiche parietali arteriose Versamenti pleurici Ascite Necrosi cutanea Ustioni cutanee Infezioni

8 AngioTAC con mdc Grazie all evoluzione tecnologica e alla diffusione delle multi-slice helical CT è possibile diagnosticare le TVP agli arti inferiore con questa metodica. La Tc consente di esplorare un ampio volume con possibilità di copertura dell intero asse venoso, dalla caviglia sino alla vena cava inferiore. I risultati sono eccellenti (sensibilità 100%, specificità 96%) e comparabili alla flebografia Alcuni studi hanno documentato che tale metodica è più accurata rispetto all Ecodoppler nella diagnosi di TVP prossimali ma soprattutto per le TVP distali. Tale metodica è da considerarsi fondamentale per escludere o confermare una trombosi della vena cava. Inoltre è più accurata rispetto all Ecodoppler anche per la diagnosi di TVP isolate a carico dei vasi iliaci. LIMITI metodica: costi, mezzo di contrasto, elevate radiazioni

9 FLEBOGRAFIA Ormai praticamente non più eseguita grazie a miglioramento degli apparecchi Ecodoppler e TAC Possibili indicazioni : ricerca di sorgenti emboliche occulte in pazienti con EP grave o recidivante, con Ecodoppler TAC negativa O necessità di discriminare risultati discordanti

10 DIAGNOSI TVP pz sintomatci Probabilità clinica pre-test bassa D-DIMERO* NEGATIVO NO TVP Stop POSITIVO CUS SEMPLIFICATA O Ecodoppler NEGATIVA POSITIVA NO TVP Stop TVP * Se sintomi insorti da più di 7-10 giorni D-Dimero non completamente attendibile per cui eseguire Ecodoppler

11 DIAGNOSI TVP pz sintomatci Probabilità clinica pre-test bassa CUS O ECODOPPLER POSITIVO NEGATIVO TVP No TVP stop

12 DIAGNOSI TVP pz sintomatci Probabilità clinica pre-test intermedia e alta ECODOPPLER POSITIVO TVP NEGATIVO D-DIMERO POSITIVO NEGATIVO ECodoppler a 7 giorni NO TVP stop No TVP Stop POSITIVO TVP

13 DIAGNOSI TVP IN PZ OSPEDALIZZATI ECODOPPLER POSITIVO TVP NEGATIVO PROBABILITA CLINICA PRE-TEST BASSA INTERMEDIA ALTA NO TVP stop ECODOPPLER a 7 giorni CUS seriata o TC o flebografia POSITIVOTVP Negativo stop

14 DIAGNOSI TVP pz con sospetta recidiva di TVP ECODOPPLER POSITIVO NEGATIVO o DUBBIO TVP RECIDIVA D-DIMERO NEGATIVO POSITIVO NO TVP stop CUS seriata o TC o Flebografia

15 DIAGNOSI DIFFERENZIALI Linfedema (edema a colonna, piede interessato) Insufficienza venosa cronica (edema serale, soprattutto III inferiore gamba, discromie cutanee, crampi notturni, parestesie) Gonartrosi Lesioni muscolari Scompenso cardiaco congestizio Cirrosi epatica

16 TERAPIA TVP DISTALI Per le TVP distali senza sintomi severi o fattori di rischio per estensione, si suggerisce controlli seriati per 2 settimane rispetto alla terapia anticoagulante (Grade 2 C) * Per le TVP distali con sintomi severi o fattori di rischio per estensione, si suggerisce la terapia anticoagulante rispetto ai controlli seriati (Grade 2 C) * Si raccomanda lo stesso approccio teraputico come per i pazienti con TVP prossimale (Gardo 1 B) * * Execitive Summary: antitrombotic therapy and prevention of trombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians ; april 2012

17 TERAPIA TVP PROSSIMALI Nei pz con TVP degli arti si suggerisce, come inizio, terapia con EBMP o Fondaparinux rispetto all eparina sodica ev (Grado 2 B per EBMP; Grado 2C per fondarinux)* Precoce inizio della TAO rispetto ad inizio dilazionato (Grado 1B)* INR tra 2 e 3 con target 2.5 (Grado 1B)* * Execitive Summary: antitrombotic therapy and prevention of trombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians ; april 2012

18 FILTRI CAVALI Controindicazioni a terapia anticoagulante per TVP prossimali (Grado 1 B) MA Utilizzo terapia anticoagulante quando possibile (Grado 2B) Invii tromboembolici nonostante una adeguata terapia anticoagulante

19 DURATA TERAPIA Per TVP distali e prossimali secondarie a chirurgia o a fattori di rischio transitori non chirurgici, si raccomanda il trattamento anticoagulante per 3 mesi rispetto a un periodo minore o superiore per 6-12 mesi (Grado 1 B) * Per le TVP distali senza fattori di rischio consigliati 3 mesi di terapia anticoagulante rispetto a periodi più lunghi (Grado 1 B) * Per le TVP prossimali senza fattori di rischio si raccomanda il trattamento anticoagulante per almeno 3 mesi (Grado 1 B) *. Dopo i 3 mesi dovrebbe essere valutato il prolungamento della terapia in base al rapporto rischio-beneficio Se basso o moderato rischio di sanguinamento Se alto rischio di sanguinamento Suggerito prolungamento No prolungamento * Execitive Summary: antitrombotic therapy and prevention of trombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians ; april 2012

20 Cosa fare prima della conferma diagnostica? Score di Wells rischio elevato : consigliato trattamento anticoagulante in attesa degli esami (Grado 2C)* Score di Wells rischio intermedio: consigliato trattamento anticoagulante se occorrono più di 4 ore per eseguire gli accertamenti (Grado 2C)* Score di Wells rischio basso: non consigliato trattamento anticoagulante se risultati degli esami entro 24 ore (Grado 2 C)* * Execitive Summary: antitrombotic therapy and prevention of trombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians ; april 2012

21 NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI RIVAROXABAN DABIGATRAN NO ESAMI COAGULAZIONE APIXABAN

22 MECCANISMO D AZIONE

23 INDICAZIONI EMA (European Medicines Agency) 1) Prevenzione TVP nei pazienti sottoposti a intervento protesi ginocchio e anca 2) Prevenzione di ictus e embolia sistemica in pazienti adulti con FA atriale con uno o più dei seguenti fattori di rischio: -Precedente ictus, attacco ischemico transitorio o embolia sistemica (ES) -Frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40 % -Insufficienza cardiaca sintomatica Classe 2 della classificazione della New York Heart Association (NYHA) -Età 75 anni -Età 65 anni associata con una delle seguenti condizioni: diabete mellito, coronaropatia o ipertensione.

24 RIVAROXABAN Autorizzazione EMA anche per il trattamento delle TVP in fase acuta e prevenzione delle recidive di TVP e dell embolia polmonare

25 RIVAROXABAN Nessun effetto sulle piastrine Biodisponibilità: 80% -100% entro 2-4 ore Eliminazione: 2/3 epatica dove viene inattivato e 1/3 renale immutato Emivita: 5-13 ore Metabolizzato tramite CYP3A4, CYP2J2 Controindicazioni: gravidanza e allattamento, pz con sanguinamento in atto, patologie epatiche con rischio di sanguinamento Interazioni: sconsigliato ai pz che assumano antimicotici o inibitori dell HIV proteasi, per aumento rischio emorragico

26 STUDIO EINSTEIN-DVT 2449 pz Rivaroxaban versus VKA/enoxaparina 3, 6, 12 mesi 15 mg x 2/die per 3 settimane e poi 20 mg 1 volta/die Endpoint: TVP ricorrenti o TEP, sanguinamenti

27 RISULTATI RIVAROXABAN (1731 pz) VKA (1718 pz) TVP o TEP 2.1% (36 pz con 21 TEP) Tutti i tipi di sanguinamento Sanguinamenti maggiori 3% (51 pz con 18 TEP) 8.1% (139 pz) 8.1% (138 pz) 0.8% (14 pz) 1.2% (20 pz)

28 STUDIO EINSTEIN-Extension 602 pz trattati con Rivaroxaba versus 594 pz con placebo per 6, 12 mesi Endpoit: recidiva di TVP e sanguinamenti RISULTATI: 1,3% (8 pz) di TVP in gruppo Rivaroxaban versus il 7.1% di TVP in gruppo placebo 5,4% di sanguinamenti ( 0.7% maggiori) in gruppo Rivaroxiban versus 1.2% sanguinamento (nessuno maggiore) in gruppo placebo