Documento ANMCO su prevenzione del. anticoagulanti orali

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1 Documento ANMCO su prevenzione del tromboembolismo nella FA e ruolo dei nuovi anticoagulanti orali Paolo Colonna, MD FESC FANMCO Cardiology Hospital, Policlinico of Bari

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3 1. Fisiopatologia del tromboembolismo arterioso 2. Stratificazione del rischio di ictus e di sanguinamento 3. Limiti delle attuali terapie anticoagulanti 4. Trial clinici sui nuovi anticoagulanti orali nella FA 5. Indicazioni e applicazioni pratiche dei NAO + costo / efficacia

4 Indicazioni e applicazioni pratiche dei nuovi anticoagulanti orali Pazienti Naive (avrebbero bisogno di anticoagulazione ma non la assumono) Chi sono? Paz che non sapevano di essere in FA Paz che sapevano di essere in FA e rifiutano il warfarin medico consiglia aspirina

5 USO NEL MONDO REALE DEL WARFARIN IN PATIENTI CON FA SENZA CONTROINDICAZIONI Bath et al, % Lip et al, 1994 Stafford & Singer, 1996 Albers et al, % 36% 20% Whittle et al, % Gurwitz et al, 1997 Brass et al, % Sudlow et al, % CQIN Inv., % % 31% Fang et al, %

6 A T A F Prescription of OAC by scores CHADS 2 p=0.024 non valvular AF, pts CHA 2 DS 2 -VASc p=

7 Studio AVERROES: Principali motivazioni per terapia con Warfarin % pazienti Risoluzione con passaggio inadatta N Engl J Med 2011 a NAO Timore che paziente non controlli bene INR 43 + Rifiuto del paziente ad assumere Warfarin 38 +/- CHADS2 score 1 medico: no Warfarin 21 +/- Timore di INR con range labile 17 + Incertezza su precisione i paziente 16 + Difficile contattare paziente per INR urgenti 11 + Eff collat in warfarin non sanguinamenti 3 - Sanguinamenti in warfarin 3 -

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9 revision 2012 Nuovi anticoagulanti Quando warfarin non possibile: nuovi anticoagulanti raccomandati (IB) Quando anticoagulazione indicata: un nuovo anticoagulante dovrebbe essere preferito (IIa), sulla base del beneficio clinico netto (rischio trombotico / emorragico)

10 Linee Guida ESC 2012 Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa AVK = antagonisti della vitamina K * Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche

11 Sottoanalisi ReLY per punteggio CHADS 2 : ictus ed embolia sistemica Oldgren J et al. Ann Int Med 2011 Dabigatran 110 mg BID vs. warfarin Dabigatran 150 mg BID vs. warfarin P=0.44 P= Meglio Meglio Meglio Meglio Dabigatran Warfarin Dabigatran Warfari n

12 Pazienti naive FA di nuovo riscontro o non trattata con Warfarin arfarin Inizia Wa In Scelta di warfarin da parte del paz (ben informato) Insufficienza renale grave (Cl Cr < 30 ml/min) Situazioni cliniche con NAO non dimostrati efficaci Valvulopatia mitralica reumatica Inizia NAO Protesi valvolare Coesistente neoplasia Malattia epatica associata a coagulopatia, insufficienza epatica severa (Child-Pugh C) o moderata (Child-Pugh B: solo per Rivaroxaban)

13 Naïve vs Experienced: ReLY trial Ezekowitz M et al. Circulation 2010

14 ROCKET AF primary efficacy endpoint subgroup analysis Rivaroxaban Warfarin n/n (%) n/n (%) Overall 189/7, /7, p- value* Previous ASA use 0.94 Yes 70/2, /2, No 119/4, /4, Previous VKA use Experienced Naive Yes 114/4, /4, No 75/2, /2, AF type Persistent 159/5, /5, Paroxysmal 28/1, /1, Newly diagnosed 2/ / *p-value for interaction. Safety population on-treatment analysis. Hazard ratio and 95% CIs Favours rivaroxaban Favours warfarin Patel MR et al,

15 Comparison of Trial Metrics RE-LY ROCKET ARISTOTLE AF Time in 64% Mean 55% Mean 62% Therapeutic 67% warfarin- experienced Range 61% warfarin- Median Median (TTR) naïve 58% 66%

16 Comparison of Trial Metrics cttr <57.1% RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE 57.1 Time in 64% Mean 55% Mean 62% Therapeutic 67% warfarin- Median Median experienced Range 61% warfarin- 58% 66% (TTR) naïve % % >72.6% NAO better W better Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975 83

17 Paz già in terapia con Warfarin Scelta di NAO da parte del paz (ben informato) Pas ssa a NAO Difficoltà ad eseguire controllo INR TTR < 70% Altre controindicaz al Warfarin (vedi) Interazioni farmacologiche / alimentari Basse dosi giornaliere Continua Warfarin

18 EHRA practical guide on the use of NOA in patients with atrial fibrillation NOA in patients with atrial fibrillation Heidbuchel, EHJ 2013 in press

19 EHRA practical guide on the use of NOA in patients with atrial fibrillation NOA in patients with atrial fibrillation Heidbuchel, EHJ 2013 in press

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22 La prevenzione del tromboembolismo nella FA: ruolo dei NAO Documento ANMCO su prevenzione del tromboembolismo nella FA e ruolo dei nuovi anticoagulanti orali