Mito: Il Beneficio della terapia anticoagulante negli anziani con FA è marginale

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2 Mito: Il Beneficio della terapia anticoagulante negli anziani con FA è marginale

3 agenda Età ed incidenza di patologia Il ruolo deli anticoagulante Cosa preoccupa negli anziani? Efficacia Sicurezza

4 AF e rischio di stroke

5 Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, occurring in 1 2% of the general population Naccarelli GV et al. Am J Cardiol 2009

6 Fibrillazione atriale ed età Prevalenza di FA e Stroke nelle diverse classi di età Scott W Yates. J Gen Med. 2013; 6:

7 CHADS 2 Risk Score CHF 1 CHA 2 DS 2 -VASC Risk Score Hypertension 1 Age 75 1 Diabetes 1 Stroke or TIA 2 CHF or LVEF<40% 1 Hypertension 1 Age 75 2 Diabetes 1 Stroke/TIA/TEV 2 Vascular Disease 1 Age Lip GY et al. Am. J. Med Lip GY et al. Chest 2010 Female 1

8 agenda Età ed incidenza di patologia Il ruolo deli anticoagulante Efficacia Sicurezza

9 EFFICACY OF ANTITHROMBOTIC THERAPY FOR STROKE PREVENTION IN AF Treatment Better Treatment Worse Warfarin vs Placebo/Control (6 trials, N=2900) Antiplatelet Drugs vs Placebo (10 trials, N=4876) AF, atrial fibrillation; VKA, vitamin K antagonist. Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146: Singer DE et al. Ann Intern Med 2009;151: Schwammenthal Y et al. Am J Cardiol. 2010;105: % 50% 0 50% Adjusted-dose warfarin reduced the risk of stroke by 64% compared with placebo or no treatment whereas antiplatelet treatment (mostly aspirin) reduced the stroke risk by only 22% 1 The net clinical benefit (ie, prevention of thromboembolic events minus the incidence of intracranial hemorrhage) of warfarin increases in higher risk patients, including the elderly 2 Patients AF who experience a stroke while taking a VKA have less severe strokes and increased survival compared with those not taking a VKA 3

10 The Net Clinical Benefit of Warfarin Anticoagulation in Atrial Fibrillation ATRIA study: patients Singer et al. Ann Intern Med. 2009

11 Cumulative Risk AVERROES: ASA VS APIXABAN Major Bleeding RR= %CI= P= 0.56 Apixaban ASA No. at Risk Months ASA Apix

12 Cumulative Risk Stroke or Systemic Embolic Event RR= %CI= p<0.001 ASA Apixaban Months No. at Risk ASA Apix preliminary Results

13 Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials Stroke or systemic embolic events Secondary efficacy and safety outcomes Ruf et al. Lancet 2014

14 STUDIO ATA-AF OAC Other ATT None Di Pasquale G, Mathieu G, Maggioni AP, et al. Int J Cardiol Aug 9 Cause di ridotta prescrizione Età avanzata

15 Heart 2013 Jan; 99(2): Conferma del «fattore età» nelle ridotte prescrizioni di AC Analisi retrospettiva di coorte

16 Nicoletta Riva, Danielle E. Smith, Gregory Y. H. Lip, Deirdre A. Lane* University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, City Cause di ridotta prescrizione Età avanzata Rischio di sanguinamento

17 non c è differenza significativa nel rischio di emorragie maggiori anche nei pazienti anziani BAFTA Study 2007 BAFTA study 2007 pz ultra75enni Mant 2007 Lancet

18 Studio prospettico Italiano EPICA. Pz 4.093, ultra80enni, in TAO con warfarin Cumulative frequency of major bleedings Risk factors associated with bleeding events L ETÀ NON È UN FATTORE DI RISCHIO INDIPENDENTE Poli D et al. Circulation 2011 Aug 16; 124(7): 824-9

19 Donze J et al. Am J Med 2012 Risk of falls and major bleeds in patients on oral anticoagulation therapy. nessuna associazione tra emorragie gravi e rischio di cadute dopo un follow-up di 12 mesi

20 Donze J et al. Am J Med 2012 Risk of falls and major bleeds in patients on oral anticoagulation therapy. aseline characteristics

21 Rischio beneficio del trattamento? Sanguinamenti Maggiori Foody. Clinical Interventions in Aging 2017:12 Stroke

22 agenda Età ed incidenza di patologia Il ruolo deli anticoagulante Efficacia Sicurezza

23 L efficacia dei NAO rispetto al warfarin varia con l età? No! Barco S et al. Best Prective & Research Clinical Haematology 2013;26:

24 L efficacia dei NAO rispetto al warfarin varia con l età? No! Foody. Clinical Interventions in Aging 2017:12

25 agenda Età ed incidenza di patologia Il ruolo deli anticoagulante Efficacia Sicurezza

26 Subgroups: Major Bleeding Age Gender Diabetes Prior Stroke or TIA CrCl CHADS 2 Score VKA Status Center-Based TTR Ruff CT, et al. Lancet <75 75 Female Male No Yes No Yes < > Naive Experienced <66% 66% Favors NOAC Favors Warfarin Risk Ratio (95% CI) 0.79 ( ) 0.93 ( ) 0.75 ( ) 0.90 ( ) 0.71 ( ) 0.90 ( ) 0.85 ( ) 0.89 ( ) 0.74 ( ) 0.91 ( ) 0.85 ( ) 0.60 ( ) 0.88 ( ) 0.86 ( ) 0.84 ( ) 0.87 ( ) 0.69 ( ) 0.93 ( ) P-Interaction p=0.28 p=0.29 p=0.12 p=0.70 p=0.57 p=0.09 p=0.78 p=0.022

27 Emorragie maggiori con i NAO rispetto al warfarin Variano con l età? Barco S et al. Best Prective & Research Clinical Haematology 2013;26:

28 Emorragie maggiori con i NAO rispetto al warfarin Variano con l età? Foody. Clinical Interventions in Aging 2017:12

29 Major bleeding event rate according to renal function in the phase III atrial fibrillation studies Shulman. Thromb Haemost 2014; 111:

30 Efficacia e sicurezza dei NAO in base alla funzione renale Apixaban 1 Dabigatran 110 mg 1 Dabigatran 150 mg 1 Rivaroxaban 1 egfr (ml/min) Rates % / yr HR (95% CI) Rates % / yr HR (95% CI) Rates % / yr HR (95% CI) Rates % / yr HR (95% CI) > vs ( ) 0.94 vs ( ) 0.75 vs ( ) Stroke or SE > vs ( ) vs ( ) 1.70 vs ( ) 2.15 vs ( ) 1.20 vs ( ) 1.52 vs ( ) 1.57 vs ( ) 2.32 vs ( ) Overall 1.27 vs ( ) vs * ( ) vs * ( ) vs ( ) 4 > vs ( ) 1.53 vs ( ) 2.09 vs ( ) Major bleeding 2.45 vs 3.21 > ( ) vs ( ) 2.89 vs ( ) 5.29 vs ( ) 3.33 vs ( ) 5.44 vs ( ) 3.39 vs ( ) 4.49 vs ( ) Overall 2.13 vs ( ) vs ( ) vs ( ) vs ( ) 4 * Relative risk 0 Favours 1 Favours 2 apixaban warfarin Favours Favours dabigatran warfarin 0 1 Favours 2 Favours dabigatran warfarin Favours Favours rivaroxaban warfarin Adattata da Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-73; Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; Connolly et al. N Engl J Med 2009;361: ; and Patel et al. N Engl J Med 2011;365: Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-73; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; 3. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361: ; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91

31 Meta-Analysis of Randomized NOAC Phase III Trials: Intracranial and GI Bleeding Safety Intracranial haemorrhage Gastrointestina l bleeding RR % CI (0.39; 0.59) < RR % CI (1.01; 1.55) P Favours NOAC Favours warfarin Heterogeneity: ICH I²=32%, p=0.22 GI bleeding I²=74%, p=0.009 High I 2 percentage for GI bleeding indicates significant amount of heterogeneity across trials; heterogeneous results for GI bleeding could indicate true differences across trials or between NOACs Data show pooled NOAC events vs pooled warfarin events Only high dose data from RE-LY and ENGAGE AF have been included in this analysis Adapted from Ruff CT et al. Lancet 2014;383:955-62

32 NOACs vs. warfarin: major gastrointestinal bleeding NOAC Warfarin No. of events (%/yr) Apixaban (0.76) 119 (0.86) Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg 2 (1.15) 188 (1.07) 126 Edoxaban high dose 3 * (1.56) (1.07) Edoxaban low dose 3 * (1.51) 129 (1.23) 190 (0.82) (1.23) Rivaroxaban (3.15) (2.16) Favours NOAC 1.5 Favours warfarin HR 95% CI Created from: 1. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6, suppl app; 3. Giugliano et al. N Engl J Med 2013;369: ; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91, suppl app.

33 Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: a Large Population-based Study Mayo Clinic Study Neena S. Gastroenterology 2016

34 Gestione Dosaggi Guida pratica DOAC. Violi Pastori Pignatelli 2016

35 Che fare con gli anziani? si è MITICI se per ogni paziente - Si raccoglie la storia clinica - Si registra la terapia e si verifica le interferenze - Si controlla l Emocromo - Si controlla il profilo epatico - Si determina la VFG prima dell inizio della terapia - Non si somministra il farmaco (qualunque molecola) nei pazienti con insufficienza renale severa (VFG<30 ml/min) - Monitorizzare la terapia, follow up clinico - Ma soprattutto si sceglie il farmaco giusto per il proprio paziente

36 Conclusioni Gli eventi trombo-embolici e quelli cardio-embolici hanno una incidenza che cresce al crescere dell età L aspirina non è una valida alternativa alla terapia anticoagulante orale I NAO sono una valida alternativa ai VKA, dimostrandosi efficaci e sicuri anche negli anziani, con le opportune scelte «tailored» ed accortezze particolarmente riguardo alla funzione renale

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38 ARISTOTLE: sanguinamenti Outcome Apixaban (N=9.088) Warfarin (N=9.052) HR (95% CI) P value Tasso eventi (%/yr) Tasso eventi(%/yr) Outcome primario di sicurezza: sanguinamenti maggiori ISTH ( ) <0.001 Intracranici ( ) <0.001 Altre sedi ( ) Gastrointestinali ( ) 0.37 Maggiori o CRNM ( ) <0.001 Sanguinamenti gravi GUSTO ( ) <0.001 Sanguinamenti maggiori TIMI ( ) <0.001 Tutti i sanguinamenti ( ) <0.001 Adapted from Granger et al. N Engl J Med 2011;365:

39 Il rischio di cadere, nel paziente anziano, si può valutare con la scala di Conley Conley D et al. MEDSURG Nurs domande da porre al paziente o al caregiver Domande SCORE Negli ultimi 3 mesi: Si No È mai caduto? 2 0 Ha mai avuto capogiri? 1 0 Ha mai perso urine o feci nel recarsi in bagno? 1 0 Totale A Rilievo di 3 parametri frutto della osservazione infermieristica Score Parametro SI NO Marcia compromessa o passo strisciante o ampia base d appoggio o marcia instabile? 1 0 Il paziente è agitato o irrequieto? 2 0 Vi è deterioramento delle capacità di giudizio o mancanza del senso di pericolo? 3 0 Totale B Il paziente è a rischio di cadute se il punteggio cumulativo è >1

40 Il rischio di caduta è altro frequente motivo di mancata prescrizione della TA in soggetti molto anziani con FA, ed è altrettanto certo che i benefici della TA nei soggetti anziani sono sufficientemente dimostrati anche tra coloro i quali presentino un maggior rischio di caduta Zarraga IG et al. J. Am. Geriatr. Soc Un ampio studio retrospettivo su 1200 pz a rischio di caduta concludeva che i pazienti a maggiore rischio di caduta e con un concomitante alto rischio tromboembolico beneficiavano della terapia anticoagulante con una riduzione del rischio relativo per morte extraospedaliera, ospedalizzazione per ictus ischemico, infarto miocardico ed emorragia Gage BF et al. Am J Med 2005

41 Man-Son-Hing M et al. Arch Intern Med 1999 Una metanalisi datata (1999) dimostrava che per i pz anziani con FA la scelta della terapia medica ottimale per la prevenzione dell ictus ischemico dipende da molti fattori (ipertensione, scompenso cardiaco, diabete, precedente TIA), ma la propensione a cadere non rientra tra questi In una persona anziana che assume warfarin, le emorragie subdurali correlate alle cadute sono ritenute estremamente infrequenti Conclusioni: nei pz anziani con FA il beneficio della TA è decisamente superiore rispetto al rischio di sviluppare emorragie maggiori