Considerazioni sulla scelta antitrombotica della FA nello scompenso cardiaco

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Marino Pace
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1 Considerazioni sulla scelta antitrombotica della FA nello scompenso cardiaco Paolo Colonna, MD FESC FANMCO Cardiology Hospital, Policlinico of Bari

2 PROBE ROCKET AF %

3 New oral anticoagul in AF Position del WG thrombosis ESC De Caterina, G It Card 2012 Efficacia: ictus o embolia sist Guest editor: Paolo Colonna Sicurezza: emorragie maggiori

4 Abbiamo paura del nuovo nello scompensato? Scompenso cardiaco Disfunzione renale o epatica Anziano Restiamo con il vecchio coumadin?

5 2 1 cardiac heart failure EAE recommendations, EJE 2010

6 AF embolic risk stratification: From CHADS2 (2001) to CHA2DS2 DS2VASc (2010)

7 Echo predictors of stroke in pts with AF (1066( pts from 3 trials) AFI invest, Arch Int Med 98

8 Echo predictors of stroke in pts with AF (1066( pts from 3 trials) AFI invest, Arch Int Med 98

Lancet 2009 Virchow's triad 1855 Anomalie di: parete vaso flusso ematico

9 Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited Watson T et al. Lancet 2009 Virchow's triad 1855 Anomalie di: parete vaso flusso ematico componenti ematiche Revisited 2009 micro/macro alteraz parete LA stasi da disfunz LAA anomalie emostasi, piastrine, fibrinolisi

10 Factors associated with heart failure predisposing to thrombosis Vascular pathology Impaired flow (cardiac and peripheral) Increased coagulability: plasma concentr. of beta-thromboglobulin thromboglobulin (marker platelet activation) and fibrinopeptide A thrombin activation plasma concentrations of endothelial procoagulants, von Willebrand factor, fibrinolytic products, and D-dimer D Jafri SM. Hypercoagulability in heart failure. Semin Thromb Hemost 1997;23:

11 Causes of death and influencing factors in AF: a competing risk analysis from ReLY Marijon, Circulation 2013 in press

12 RE-LY With shf (n=4904) Without shf (n=13 209) P value Age, yrs, mean (SD) 68.3 (10.2) 72.7 (7.7) <0.001 Male gender, % <0.001 Diabetes, % <0.001 Hypertension, % <0.001 Stroke, % <0.001 Coronary artery disease, % Valvular H disease, % <0.001 LVEF 40% 43.5* 11.2 <0.001 CrCl, ml/min, (SD) 76.3 (32.6) 71.7 (25.7) <0.001 Type of AF, % Paroxysmal Persistent Permanent <0.001 Heart rate, bpm, (SD) 76.1 (15.2) 72.6 (14.6) <0.001 Ferreira et al, EurJHF 2013

13 Dabigatran compared with warfarin in AF and symptomatic heart failure: subgroup of RE-LY Ferreira et al, EurJHF 2013 Stroke or SE Rate (% per year) D110 D150 W D110 vs warfarin P (interaction) D150 vs warfarin P (interaction) With shf Without shf Favours dabigatran Favours warfarin 0.5 Favours dabigatran Favours warfarin

14 Dabigatran compared with warfarin in AF and symptomatic heart failure: subgroup of RE-LY Ferreira et al, EurJHF 2013 Major bleeding Rate (% per year) D110 D150 W D110 vs warfarin P (interaction) D150 vs warfarin P (interaction) With shf Without shf Intracranial bleeding With shf Without shf Favours 0 warfarin Favours dabigatran 0.5 Favours dabigatran Favours warfarin

15 Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with heart failure and AF: insights from ROCKET AF Van Diepen et al. CircHF 2013 Rocket AF: 63,7% dei pazienti (n=9.033) con scompenso cardiaco mediamente più giovani (72 vs 74 anni), più propensi a fibrillazione atriale permanente (83,0% vs 77,6%) punteggi medi CHADS2 più elevati (3,7 vs 3,1)

16 Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with heart failure and AF: insights from ROCKET AF Van Diepen et al. Circ H F 2013

17 Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with heart failure and AF: insights from ROCKET AF Van Diepen et al. Circ H F 2013 Nello scompenso cardiaco efficacia di rivaroxaban simile, indipendente da: classe NYHA (New York Class Association) I-II vs III-IV frazione d eiezione preservata o ridotta score CHADS2 2 vs >3

18 The direct factor Xa inhibitor Rivaroxaban reduces platelet activation in congestive heart failure Flierl U, Pharm Res 2013 Rivaroxaban reduces platelet activation in CHF rats by attenuating the secondary phase of ADP-induced platelet aggregation

19 The direct factor Xa inhibitor Rivaroxaban reduces platelet activation in congestive heart failure Flierl U, Pharm Res 2013 Rivaroxaban prevents thromboembolic complications and reduce platelet activation in CHF

20 McMurray et al Circ HF 2013

21 McMurray Circ HF 2013

22 McMurray Circ HF 2013

23 Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in real world patients with atrial fibrillation: A prospective nationwide cohort study. Larsen T, et al. JACC 2013

24 EHRA practical guide on the use of NOA in patients with atrial fibrillation Heidbuchel, EHJ 2013

25 1. Fisiopatologia del tromboembolismo arterioso 2. Stratificazione del rischio di ictus e di sanguinamento 3. Limiti delle attuali terapie anticoagulanti 4. Trial clinici sui nuovi anticoagulanti orali nella FA 5. Indicazioni e applicazioni pratiche dei NAO + costo / efficacia

26 Fibrillazione atriale e scompenso: ruolo dei NAO FA indica peggior prognosi negli scompensati Prognosi è intermedia se scompenso a FE conservata Efficacia dei NAO (riduzione ictus ed emorragia) confermata nei pazienti con scompenso e FA Attenzione nei pazienti scompensati, fragili e/o con disfunzione renale

27 Abbiamo paura dei nuovi arrivati? Dobbiamo prestar loro nuove attenzioni Dobbiamo conoscere bene i loro lati difficili... ma ci portano sempre aspetti nuovi e vantaggiosi

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