Una marea di nuovi farmaci per il diabete.. all orizzonte

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1 SOD Clinica Medica Dott. Marco Cardinali Una marea di nuovi farmaci per il diabete.. all orizzonte

2 Il sottoscritto Marco Cardinali ai sensi dell art. 76 comma 4 dell Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e in accordo con il Codice Etico della SIMI dichiara per l evento in oggetto di non avere avuto negli ultimi due anni rapporti di natura finanziaria e lavorativa con imprese commerciali operanti in ambito sanitario

3 Opzioni terapeutiche DMII

4 Algoritmi terapeutici 2017 DMII Inzucchi et al. Diabetes Care Volume 38, January 2015

5 Terapia sartoriale

6 Terapia sartoriale dove si ha la possibilità del Piano Terapeutico MEDICO DI MEDICINA GENERALE MEDICINA INTERNA NON AUTORIZZATA AL RILASCIO DEL PT

7 Osservatorio ARNO Diabete Terapie più diffuse in Italia

8 Terapia ospedaliera RACCOMANDAZIONE: nei pazienti ospedalizzati con iperglicemia la terapia di prima scelta è l insulina RACCOMANDAZIONE: nei diabetici noti si raccomanda di sospendere, al momento del ricovero, il trattamento con ipoglicemizzanti orali (OAD) e di introdurre terapia insulinica E possibile mantenere la terapia con OAD se: condizioni cliniche stabili patologia acuta di modesta entità alimentazione regolare normale funzionalità renale/epatica buon controllo glicemico Limiti all uso di OAD: PAZIENTE: condizioni cliniche instabili stato di coscienza compromesso stato nutrizionale variabile OAD: scarsa maneggevolezza lunga emivita e azione lenta maggior rischio di ipoglicemie Standard italiani per la cura del diabete mellito 2016

9 Limiti alla terapia insulinica in ospedale Variabilità dell introito alimentare Somministrazione di insulina non seguita dall alimentazione Ridotta consapevolezza dell ipoglicemia in anziani Introduzione di farmaci iperglicemizzanti Comorbilità influenti sulla farmacocinetica

10 Limiti alla terapia insulinica in ospedale L analisi Post-Hoc del Nice Sugar dimostra che: Le ipoglicemie moderate o severe si associano ad aumentata mortalità. L ipoglicemia può essere un marker di paziente fragile L associazione tra terapia insulinica e ipoglicemie sostiene anche una relazione causale tra Ipoglicemia e mortalità (?) La mortalità aumenta con la severità dell ipoglicemia ed anche con l aumentato numero di eventi ipoglicemici. Hypoglicemia and risk of death in critically ill patients The NICE-SUGAR study investigators, NEJM 2012; 367:1008

11 Primo studio su uso ipoglicemizzanti orali in ospedale

12 Il paziente diabetico alla dimissione Osservatorio ARNO Diabete

13 Il paziente diabetico alla dimissione Osservatorio ARNO Diabete

14 Il paziente diabetico alla dimissione Il paziente diabetico alla dimissione necessità di un ipoglicemizzante con: Sicurezza cardiovascolare Sicurezza nelle fasce d età più avanzate Semplicità di somministrazione Effetti collaterali minimi o nulli (in particolare no IPOGLICEMIE) Scarsa o nulla interazione con altri farmaci Scarsa o nulla variabilità farmacocinetica in base a modificazioni della funzione renale o epatica

15 Studi di Safety cardiovascolare HR: 1.0 (95% CI: 0.89, 1.12) SAVOR-TIMI 53 HR: 0.98 (95% CI: 0.88, 1.09) TECOS HR: 0.96 (95% CI: UL 1.16) EXAMINE DPP-4 inhibitors* Lixisenatide Empagliflozin HR: 1.02 (95% CI: 0.89, 1.17) ELIXA EMPA-REG OUTCOME CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; DPP-4, dipeptidyl peptidase-4 *Saxagliptin, alogliptin, sitagliptin Adapted from Johansen OE. World J Diabetes 2015;6:

16 Caratteristiche pazienti EMPA-REG Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery disease 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in patients treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure

17 CV Death HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< % Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

18 Tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= % Cumulative incidence function. HR, hazard ratio

19 Considerazioni terapeutiche EMPA-REG Empagliflozin, as used in this trial, for 3 years in 1,000 patients with type 2 diabetes at high CV risk: 25 lives saved (82 vs 57 deaths) 22 fewer CV deaths (59 vs 37) 14 fewer hospitalisations for heart failure (42 vs 28) 53 additional genital infections (22 vs 75)

20 Limitazioni uso gliflozine Attenzione nell utilizzo nell anziano fragile disidratato Aumenta infezioni genitali (infezioni vie urinarie in maniera non significativa) Nel paziente con insufficienza renale non ha razionale d utilizzo

21 Sicurezza CV inibitori DPP-IV

22 Sicurezza CV inibitori DPP-IV nella popolazione anziana

23 Sicurezza CV inibitori DPP-IV in confronto alle SUR

24 Take home messages I nuovi ipoglicemizzanti orali offrono ottimi profili di sicurezza cardiovascolare ed effetti collaterali piuttosto limitati Nel paziente fragile è opportuno ridurre il più possibile gli eventi ipoglicemici affidandosi a terapie diverse dall insulina e sulfoniluree quando possibile Alla dimissione da un reparto internistico è opportuno riconsiderare la terapia del paziente diabetico alla luce di quanto emerso dal ricovero La possibilità di prescrizione dei nuovi ipoglicemizzanti orali dovrebbe essere aperta anche a MMG ed altri reparti internistici a favore di chi ha difficoltà all accesso ad un CAD

25 Grazie per l attenzione!