Sabato 23 Marzo 2013 Convegno Animo - Fadoi

Transcript

1 Sabato 23 Marzo 2013 Convegno Animo - Fadoi

2 Esistono numerosi studi che documentano in differenti contesti di condizioni critiche l utilità di un trattamento insulinico endovenoso volto a controllare i valori glicemici elevati per migliorare il compenso glicemico dei pazienti. A metà degli anni 90 Malmberg et al. dimostrarono nello studio DIGAMI 1 che nei soggetti diabetici con valori glicemici elevati al momento del ricovero per un infarto miocardico acuto, l impiego di infusione di insulina e glucosio endovena durante la fase acuta ( obiettivo range glicemico tra mg/dl ) seguito da un controllo glicemico ambulatoriale intensivo con somministrazione di insulina sottocute per almeno 3 mesi riduceva la mortalità di quasi un terzo a distanza di 1 e 3 anni. Nel 2001 la Van den Berghe et al. dimostrarono come una terapia insulinica intensiva endovenosa, con l obiettivo di raggiungere una glicemia compresa tra 80 e 110 mg/dl, riducesse la mortalità in pazienti critici ricoverati presso una terapia intensiva postchirurgica. Un successivo studio dello stesso gruppo confermò l utilità di un trattamento insulinico aggressivo anche in pazienti ricoverati in terapia intensiva medica.

3 CRITICO IPERGLICEMICO CANCRO AVANZATO SCOMPENSO CARDIACO > 180 ( 200 ) mg/dl, IMA / SCA persistente, a digiuno EPA TIA / ICTUS INSUFF. RESPIRATORIA DIABETE TIPO ( ter. Int. Post- Oper. ) INSUFF. RENALE ACUTA SETTICEMIA DISORDINI ENDOCRINI e/o METABOLICI minacciosi per la vita DISORDINI DELLA COAGULAZIONE ANEMIA / EMORRAGIA

4 L IPERGLICEMIA DM già noto DM non noto ( preesistente o all esordio ) HbA 1 c > 6,5 % Iperglicemia da stress HbA 1 c < 6,5 %

5 La terapia infusionale continua : utilizza insulina umana regolare trova precisa indicazione nei reparti di terapia intensiva, anche nei reparti di degenza ordinaria ( medici e chirurgici ) approccio terapeutico necessario nel paziente che non si alimenta per os e nel paziente critico in generale. permette di ridurre la mortalità e morbilità del paziente critico grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici. Oltre alla CHETOACIDOSI DIABETICA e ALLO SCOMPENSO IPEROSMOLARE NON CHETOSICO quali sono le condizioni in cui l IPERGLICEMIA si manifesta : terapia steroidea ad alte dosi la definizione della dose insulinica totale prima dell inizio della terapia insulinica s.c paziente critico in reparto di degenza ordinario paziente in Nutrizione Artificiale Totale.

6 LE PERPLESSITA DEL PROFESSIONISTA il difficile confronto tra l efficacia e la sicurezza dei diversi protocolli in contesti clinici differenti il rischio di estrapolare i risultati positivi di studi che hanno valutato l utilità di interventi aggressivi sul controllo glicemico in situazioni critiche, a popolazioni diverse incluse nei trials la mancanza di studi di confronto fra algoritmi diversi, l impossibilità di raccomandare un protocollo specifico la reale considerazione del rischio di osservare valori glicemici particolarmente elevati ma anche di valori glicemici eccessivamente bassi metodi di monitoraggio glicemico la necessità di un protocollo che sia facilmente utilizzabile dal personale infermieristico ospedaliero in modo autonomo.

7 Introdotti negli ultimi anni, gestibili direttamente dall equipe infermieristica, prevedono la determinazione della dose insulinica non solo sulla base dei valori glicemici assoluti, ma anche dell andamento glicemico, cioè della direzione e della velocità delle modificazioni glicemiche. Gli standard italiani SID-AMD del per la gestione dell iperglicemia hanno scelto il protocollo di Yale, il primo protocollo a totale gestione infermieristica, validato per il mantenimento di uno stretto controllo glicemico tra ( 100 e 139 mg/dl ) in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva a indirizzo medico. Il protocollo di Yale per l infusione di insulina endovenosa è stato modificato, come raccomandato dalle linee guida internazionali, in ogni realtà in cui è stato applicato.

8 Markowitz (Trence) Leuven Yale Portland soluzione target UI/h 100 UI Insulina in Fis 100 ( 1 UI/1 ml ) 50 UI insulina in Fis 50 ( 1 UI/1 ml ) 50 UI insulina in Fis 50 ( 1 UI/ 1 ml ) 125 UI Insulina in Fis 250 ( 1 UI/ 2ml ) schemi , ,5 8 Digami Van den Bergh 80 UI insulina 500 ml Gluc 50 UI insulina In Fis 50 ( 1UI/1 ml ) ,5 >>>

9 PAZIENTI CRITICI la terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento di una iperglicemia > 180 mg/dl target glicemico mg/dl terapia insulinica infusionale è la scelta ideale per raggiungere obiettivi prefissati necessario utilizzare protocolli di infusione validati, un controllo glicemico preciso e predefinito. PAZIENTI ACUTI target preprandiale < 140 mg/dl, non superare mai in qualsiasi momento il valore di 180 mg/dl target più stringenti solo per pazienti stabili, target meno stringenti in pazienti terminali o con severe comorbilità la terapia appropriata per questi target è la terapia insulinica sottocute, in schemi programmati tipo BASAL BOLUS, accompagnato da un algoritmo di correzione il metodo della SLIDING SCALE è da evitare nei pazienti ospedalizzati la terapia diabetologica non insulinica non è appropriata

10 LA TOTALE GESTIONE INFERMIERISTICA PUNTI DI FORZA : garantisce uno standard condiviso di omogeneità assistenziale, terapeutica e di verificabilità ; migliora i percorsi di acquisizione dei dati ( glicemia prescrizione terapia ) a tutela della salute dei pazienti ; strumento pratico che permette una corretta comunicazione fra i vari professionisti ; garantisce uno standard di riferimento per le terapie prescritte e riduce il rischio clinico ; garantisce l autonomia e la presa di responsabilità degli infermieri ; migliora l utilizzo dei presidi e delle risorse umane ; consente all infermiere di assumere la piena responsabilità della presa in carico, del monitoraggio e della terapia del paziente iperglicemico, dal suo ingresso fino alla dimissione.

11 PUNTI DI DEBOLEZZA : la necessità di un intervento formativo adeguato che preveda l analisi di diversi scenari per la presa in carico del paziente con iperglicemia all ingresso in reparto ; difficoltà a seguire un approccio terapeutico standardizzato da parte del personale Medico ; ridotta capacità del personale Medico di dare autonomia e responsabilità al personale Infermieristico ; tempo limitato da parte degli infermieri per fornire educazione terapeutica ; difficoltà a garantire una dimissione guidata per motivi di tempo, responsabilità e risorse umane e materiali. non è possibile prevedere ogni possibile scenario individuale, per questa ragione il protocollo deve essere validato.

12 PROTOCOLLO DI TRANSIZIONE Nei pazienti con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava una terapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3 mesi dall IMA. Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungo termine nel post- infarto risultava essere un importante predittore prognostico. Le maggiori CRITICITA segnalate nel passaggio dalla terapia insulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano : Timing cioè il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalità di terapia insulinica ; gli schemi di terapia insulinica da scegliere ( tipi di insulina, la quantità ) ; i target glicemici pre e post prandiali da raggiungere ; il tipo di alimentazione ( per os, enterale ) ovvero la quantità totale di nutrienti e carboidrati che deve essere associato al cambiamento della modalità di somministrazione insulinica; effetto rebound, che determina una salita dei valori glicemici nelle 12 ore successive alla sospensione dell infusione, quindi è opportuno iniziare la terapia insulinica sottocute due ore prima della sospensione dell infusione.

13 THE END GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE