La Gestione del paziente Diabetico in Ospedale

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1 La Gestione del paziente Diabetico in Ospedale 1 Caso Clinico: Ictus Cerebrale Ischemico Moderatore : Norina Marcello Tutor : Massimo Michelini Rossella Ceci Reggio Emilia, 11 Dicembre 2009

2 anamnesi patologica remota C.A. maschio di 72 aa Ipertensione arteriosa da 13 anni in tp con ACE-I, diuretico e Ca-Antagonista; diabete mellito tipo 2 da 10 anni, in terapia orale con Metformina 1 gr x 2/die + Repaglinide 1 mg ai pasti;

3 anamnesi sociale e anamnesi pat. prossima Vedovo, vive solo con la figlia al piano di sopra. Seguito presso il servizio di Diabetologia del distretto di appartenenza ultimo controllo 4 mesi fa (HbA1c: 7,1%) La mattina del 6 marzo 2009, alle ore 8,00 del mattino viene trovato dalla figlia a letto in stato confusionale e disartrico attivato il 118, viene portato al Pronto Soccorso dell ospedale di riferimento

4 In Pronto Soccorso EO: il paziente presenta una emiplegia dx associata a disartria, stato di sopore Glasgow Coma Score = 11 PA: 225/120 mmhg ECG: ritmo sinusale tachicardico (FC:112 b/min) TC encefalo : negativa per emorragia cerebrale. Segni di esiti di lesioni ischemiche focali ICTUS CEREBRALE ISCHEMICO

5 Esami Esami ematochimici in urgenza: GB: GR: Hb: 14 gr Ht: 49 Glic: 327 mg/dl Creat: 1,5 mg/dl Temp: 37,5 C Non segni di scompenso emodinamico

6 primi provvedimenti terapeutici Non si attiva il protocollo per la Fibrinolisi perché l insorgenza dei sintomi non è databile Cateterismo vescicale Vena periferica incannulata e infusione di sol.fisiologica e nitroderivati per ridurre gradualmente la PA Ricovero in Medicina per Ictus Ischemico in iperteso diabetico Quale terapia per l iperglicemia?

7 Quale terapia per l iperglicemia? Il paziente è critico Non si alimenta Ha valori glicemici elevati Ter. Insulinca sc o ev.?

8 D.1 - Il trattamento insulinico intensivo nel paziente critico (Infarto, Ictus, EPA, Insuff. Resp.,..) si attiva per glicemia all ingresso a) Superiore o uguale a 300 mg/dl b) Superiore o uguale a 200 mg/dl c) Superiore a 140 mg/dl

9 D.1 - Il trattamento insulinico intensivo nel paziente critico (Infarto, Ictus, EPA, Insuff. Resp.,..) si attiva per glicemia all ingresso a) Superiore o uguale a 300 mg/dl b) Superiore o uguale a 200 mg/dl c) Superiore a 140 mg/dl

10 D.2 - Per applicare lo schema di trattamento Insulinico intensivo endovena, come si prepara la pompa-siringa? a. 49,5 cc di fisiologica + 50 unità di insulina rapida (HUMULIN- R o ACTRAPID) (rapporto 1:1) b. 49,5 cc di glucosata + 50 unità di insulina rapida (rapporto 1:1) c. 49,5 di fisiologica o glucosata + 5 unità di insulina rapida (rapporto 1:10)

11 D.2 - Per applicare lo schema di trattamento Insulinico intensivo endovena, come si prepara la pompa-siringa? a. 49,5 cc di fisiologica + 50 unità di insulina rapida (HUMULIN- R o ACTRAPID) (rapporto 1:1) b. 49,5 cc di glucosata + 50 unità di insulina rapida (rapporto 1:1) c. 49,5 di fisiologica o glucosata + 5 unità di insulina rapida (rapporto 1:10)

12 Terapia Ac Acetilsalicilico ev 300 mg all ingresso Infusione lenta di Glicerolo 500 ml al 10% x 3 Infusione Insulina ev secondo schema, e Controllo Glicemia (stick) secondo schema Controllo PA ogni 4 ore

13 DECORSO In 2 giornata : Paziente vigile, orientato. PA: 150/ 90 mmhg Glicemie H.6: 225 h10:188 - h.16: 168 h.20:150 In 3 giornata: Glic: 138 mg/dl ore 8;PA: 145/90 Paz vigile, regredita la disartria, emiplegia dx completa come proseguire la terapia?

14 D.3 - Gli obiettivi glicemici da raggiungere nel paziente critico che non si alimenta secondo gli Standard Italiani di cura - sono: a. Glicemie >110 e < 140 mg/dl, e in ogni caso < 180 mg/dl b. Glicemie >100 < 180 mg/dl c. Glicemie > 80 < 200 mg/dl

15 D.3 - Gli obiettivi glicemici da raggiungere nel paziente critico che non si alimenta secondo gli Standard Italiani di cura - sono: a. Glicemie >110 e < 140 mg/dl, e in ogni caso < 180 mg/dl b. Glicemie >100 < 180 mg/dl c. Glicemie > 80 < 200 mg/dl

16 Decorso - 1 Test all acqua: il paziente è disfagico Riduce progressivamente la somministrazione di Glicerolo Valutazione FKT e presa in carico dai fisioterapisti Inizia Nutrizione Parenterale in vena periferica con Oliclinomel N cc/d

17 D. 4 - Quando è sconsigliato iniziare una Nutrizione Artificiale in un paziente diabetico? a. se la glicemia non risulta nella norma b. se la glicemia è superiore a 200 mg/dl c. mai, se c'è l'indicazione ad iniziare una N.A. per uno stato di malnutrizione

18 D. 4 - Quando è sconsigliato iniziare una Nutrizione Artificiale in un paziente diabetico? a. se la glicemia non risulta nella norma b. se la glicemia è superiore a 200 mg/dl c. mai, se c'è l'indicazione ad iniziare una N.A. per uno stato di malnutrizione

19 altri provvedimenti teraputici: Terapia Insulinica sc Sospende la ter con Insulina ev E inizia Terapia Insulinica sc. Quale terapia per il controllo dell iperglicemia?

20 D.5 - In un paziente Diabetico in Nutrizione Artificiale totale continua (enterale o parenterale) quale è lo schema Insulinico più adatto per controllare le glicemie? a. Insulina Rapida o Regolare 3 volte al giorno e analogo lento per la notte b. Analogo lento (Lantus o Levemir) una o due volte al giorno (mattino sera) c. Insulina Rapida o regolare al bisogno, in base alle glicemie

21 D.5 - In un paziente Diabetico in Nutrizione Artificiale totale continua (enterale o parenterale) quale è lo schema Insulinico più adatto per controllare le glicemie? a. Insulina Rapida o Regolare 3 volte al giorno e analogo lento per la notte b. Analogo lento (Lantus o Levemir) una o due volte al giorno (mattino sera) c. Insulina Rapida o regolare al bisogno, in base alle glicemie

22 Decorso - 2 In 6 giornata viene trasferito in LD estensiva per proseguire la riabilitazione Rivalutato dalla Logopedista si conferma la disfagia a liquidi e solidi Per cui si posiziona SNG e inizia una Nutrizione Enterale Totale con induzione graduale secondo schema

23 D.6 - Quali controlli glicemici si attuano nel paziente in Nutrizione Artificiale Totale? a. 3 volte al giorno, ogni 8 ore b. Al bisogno, se il paziente non sta bene c. 2 volte al giorno (mattino e sera )

24 D.6 - Quali controlli glicemici si attuano nel paziente in Nutrizione Artificiale Totale? a. 3 volte al giorno, ogni 8 ore b. Al bisogno, se il paziente non sta bene c. 2 volte al giorno (mattino e sera )

25 Decorso - 3 Il paziente è vigile, orientato, comunica con i famigliari e collabora con i Fisioterapisti Gli Infermieri addestrano i famigliari di riferimento (care-giver) a gestire la mobilizzazione del paziente Viene attivata la consulenza infermieristica del Serv Diabetologico

26 D.7 - L educazione terapeutica nel diabete è rivolta: a- al pz diabetico b- al pz diabetico e ai famigliari che assistono il paziente c- ai famigliari che assistono il paziente diabetico

27 D.7 - L educazione terapeutica nel diabete è rivolta: a- al pz diabetico b- al pz diabetico e ai famigliari che assistono il paziente c- ai famigliari che assistono il paziente diabetico

28 Dimissione Protetta La CS concorda con i famigliari il ritorno a domicilio del paziente in 16 giornata con l assistenza di una badante e con l attivazione dell ADI Viene attivato il service per la NE Domiciliare Il Servizio di Diabetologia fornisce ai famigliari i presidi per la gestione della ter insulinica : - reflettometro e strisce per il controllo glicemico domiciliare - penne monouso per l insulina - appuntamento per il controllo post-dimissione