CAMPO SCUOLA NEVERA QUESTIONARIO MEDICO per terapia Multinniettiva. Papà. Diagnosi il Ultima HbA1C: il. Altre patologie

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1 CAMPO SCUOLA NEVERA 2013 QUESTIONARIO MEDICO per terapia Multinniettiva A.G.D. Como Associazione per l aiuto ai Giovani Diabetici Onlus COGNOME. Nato il.. Residente a... Via... NOME.. C.F Tessera sanitaria Numeri telefonici utili durante la permanenza al campo: Casa Mamma Papà. Altri: Diagnosi il Ultima HbA1C: il Medico diabetologo Altezza cm.. Peso Kg.. Altre patologie Terapie farmacologiche e/o dietetiche. vaccinazione antitetanica: ultimo richiamo.. ALLERGIE SI NO (se presenza di allergie segnalare quali):... FARMACI ALIMENTI I dati raccolti col presente questionario sono utilizzati dal personale medico e infermieristico responsabili del campo scuola Pag. 1 di 6

2 CAPACITA DI AUOTOGESTIONE: ESEGUE CONTROLLI GLICEMICI IN AUTONOMIA SI NO ESEGUE PROFILO GLICEMICO GIORNALIERO (almeno 3 controlli) SI NO REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI GLICEMICI SUL DIARIO SI NO ESEGUE REGOLARMENTE CONTROLLO DELLE URINE (glicosuria e acetonuria) SI NO QUANTE VOLTE AL GIORNO..QUANDO REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI SUL DIARIO SI NO TERAPIA INSULINICA EFFETTUATA CON UTILIZZO DI : SIRINGA PENNA IL RAGAZZO/A: STABILISCE AUTONOMAMENTE LA DOSE DI INSULINA SI NO MISCELA AUTONOMAMENTE LE INSULINE SI NO INIETTA AUTONOMAMENTE LE INSULINE SI NO ZONE UTILIZZATE PER SOMMINISTRAZIONE INSULINA (evidenziare con crocetta le zone utilizzate) SEDE COLAZIONE PRANZO CENA LANTUS O ANALOGO LENTO ADDOME GLUTEO COSCIA BRACCIA Pag. 2 di 6

3 EQUILIBRIO METABOLICO: IPOGLICEMIE A.G.D. Como Associazione per l aiuto ai Giovani Diabetici Onlus TIPOLOGIA EVENTO MAI RARAMENTE GIORNALMENTE SETTIMANALMENTE MENSILMENTE NOTTURNE LIEVI : Risposta buona all assunzione di cibo MEDIE : necessità di assunzione di zuccheri semplici GRAVI: necessità di somministrazione di GLUCAGONE RICONOSCE I SINTOMI PREVALENTI DI IPOGLICEMIA SI NO SINTOMI CON CUI SI MANIFESTA L IPOGLICEMIA:. IPOGLICEMIE NOTTURNE: FREQUENZA GRAVITA METODO DI CORREZIONE DELLE IPOGLICEMIE TIPOLOGIA IPOGLICEMIE LIEVI MEDIE GRAVI TIPOLOGIA CORREZIONE (specificare alimenti e quantità utilizzate) IPERGLICEMIE SINTOMI: CORREZIONI SI NO SENSIBILITA' INDIVIDUALE ALL'INSULINA:(UNA UNITA' INSULINA ABBASSA LA GLICEMIA DI mg...) segnalare se viene utitlizzato questo metodo Pag. 3 di 6

4 TERAPIA: INSULINA SOMMINISTRATA CON UTILIZZO DI: (crocetta sul presidio utilizzato) PENNA SI NO SIRINGA SI NO INSULINE IN USO: RAPIDE HUMULIN R ( ) ACTRAPID ( ) INSUMAN ( ) ULTRARAPIDE HUMALOG ( ) NOVORAPID ( ) APIDRA ( ) INTERMEDIE HUMULIN I ( ) PROTAPHANE ( ) HUMALOG BASAL ( ) PREMISCELATE NOVOMIX 70 ( ) NOVOMIX 50 ( ) NOVOMIX 30 ( ) PREMISCELATE HUM MIX 25 ( ) HUM MIX 50 ( ) ANALOGO LENTO LANTUS ( ) LEVEMIR ( ) SCHEMA TERAPEUTICO ATTUALE: PASTI: NOME INSULINA UNITA NOME INSULINA UNITA COLAZIONE PRANZO CENA ALTRO ORE.. LANTUS O LEVEMIR O UNITA ORE DIETA: CONTA DEI CARBOIDRATI: SI - NO 1 U per grammo di carboidrati: Colazione: Pranzo: Cena: DOSI INSULINA PRATICATE IL GIORNO PRECEDENTE L'INIZIO DEL CAMPO E IL GIORNO DELLA PARTENZA ORARIO GLICEMIA NOME COMMERCIALE INSULINA UNITA Pag. 4 di 6

5 ESIGENZE FORMATIVE: SEGNALARE GLI ARGOMENTI CHE VORRESTE VENISSERO TRATTATI AL CAMPO SUGGERIMENTI PER UNA BUONA RIUSCITA DEL CAMPO: Firma dell interessato (se maggiorenne) Firma del genitore o di chi ne esercita la patria potestà... Pag. 5 di 6

6 SCHEDA DI PARTECIPAZIONE A CAMPI SCUOLA DA COMPILARE IN TUTTE LE SUE PARTI E FIRMARE Il sottoscritto.nato a.. Il.. residente a.via.. Genitore di nato a il. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA Di autorizzare il personale sanitario preposto a praticare tutti gli interventi medici che riterrà necessari per la salute del figlio/a, ivi compresi quelli relativi a terapie d urgenza. Da autorizzazione affinché il figlio/a pratichi gli sport e le varie attività programmate durante il campo, sollevando gli organizzatori da ogni eventuale responsabilità. Parimenti solleva da ogni e qualsiasi responsabilità civile tutti gli organizzatori per danni al partecipante, a terzi e/o a cose nel periodo di svolgimento del campo. Autorizza gli organizzatori per l eventuale utilizzo di immagini ed elaborati del figlio/a per finalità relative al campo scuola. Firma leggibile dei genitori (o del Partecipante, se maggiorenne) Madre Padre. Partecipante... Pag. 6 di 6