Per una gestione globale è fondamentale

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1 REGIONE SICILIANA AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE N 7 RAGUSA Centro di diabetologia Vittoria La gestione globale del paziente diabetico Dott.ssa A. Garofalo Inf.prof F. Vitale Per una gestione globale è fondamentale medico infermiere Paziente + familiari psicologo dietista

2 Tre fasi Diagnosi : Riequilibrio dello scompenso metabolico Educazione terapeutica essenziale Dimissioni: Favorire la riprese delle abitudini Ottimizzare la terapia nelle condizioni reali Follow up Educazione terapeutica continua con follow up almeno trimestrali prima fase Educazione terapeutica essenziale IN OSPEDALE Si devono fornire le prime informazioni di ordine generale circa : la MALATTIA la terapia della nuova condizione, favorendo l'accettazione da parte del paziente e dei suoi familiari

3 Alla dimissione Equipe diabetologica Medico dietista Infermiere Psicologo Organizzano percorsi di educazione terapeutica strutturati sia per il bambino che per i genitori L'approccio educativo individuale autogestione terapia dietetica somministrazione della terapia insulinica autocontrollo glicemico Terapia fisica

4 Terapia dietetica Deve mirare alla conoscenza dei carboidrati o zuccheri Counting dei carboidrati Rapporto carboidrati insulina

5 Cosa succede quando un NON diabetico mangia dei carboidrati?? Zuccheri semplici Carboidrati

6 Cosa succede quando un diabetico mangia dei carboidrati?

7 carboidrati o zuccheri (CHO) sono il nutriente maggiormente responsabile della glicemia postprandiale e quindi del fabbisogno insulinico prepandiale. Il paziente deve Identificare i macrocostituenti della dieta Identificare i carboidrati semplici o complessi Imparare quanti carboidrati sono contenuti nei vari alimenti Stimare accuratamente le porzioni di cibo

8 Identificare i macrocostituenti Molti degli alimenti che consumiamo normalmente sono alimenti misti Protidi lipidi glucidi fibre GLUCIDI O ZUCCHERI O CARBOIDRATI = 4 cal DAL SAPORE DOLCE (FRUTTA,CIOCCOLATO,PASTICCINI,ZUC CHERO,MIELE ECC ) DAL SAPORE NON DOLCE (PATATE,PASTA,PANE,RISO,PISELLI,LAT TE ECC ) HANNO TUTTI BISOGNO DELL INSULINA PER ESSERE UTILIZZATI DALL ORGANISMO

9 I carboidrati si dividono in: 1. GLUCIDI SEMPLICI ( MONOSACCARIDI e DISACCARIDI) AD ASSORBIMENTO RAPIDO (CIRCA 5-10 MINUTI) GLUCOSIO >MIELE, FRUTTA FRUTTOSIO > MIELE, FRUTTA GALATTOSIO > LATTE SACCAROSIO >ZUCCHERO LATTOSIO > LATTE MALTOSIO > BIRRA GLUCIDI COMPLESSI O POLISACCARIDI AD ASSORBIMENTO LENTO (ALMENO 30 MINUTI) AMIDO >PASTA, PANE, RISO, PATATE, LEGUMI Rapporto CHO insulina Se si inietta una dose troppo scarsa di insulina gli zuccheri assunti con il pasto non vengono assorbiti bene e si ha iperglicemia Se si inietta una dose troppo abbondante di insulina gli zuccheri vengono assorbiti troppo velocemente e si ha ipoglicemia

10 Come si stabilisce la dose di insulina che serve per ogni pasto? La dose di insulina necessaria per un determinato pasto dipende dalla quantità di zuccheri assunti Occorre innanzitutto calcolare la quantità di zuccheri presenti nel pasto Rapporto insulina-carboidrati Il rapporto insulina/ carboidrati più frequentemente usato è pari a una UI di insulina ogni gr

11 Punto cruciale della conta dei carboidrati Stima delle porzioni

12 Il diabetico insulino-dipendente deve mangiare sempre le stesse cose? no

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15 Per determinare il rapporto insulina carboidrati è necessario Diario alimentare Autocontrollo glicemico Autocontrollo

16 Permette al paziente Capire perché sta male Rendersi conto di come va il controllo Correggere in tempo reale gli eventuali errori Gestire situazioni a rischio Sentirsi libero di agire

17 L autocontrollo permette al medico Impostare una relazione terapeutica efficace Dimostrare le situazioni a rischio Operare per la risoluzione dei problemi Per il S.S.N. DATO IL COSTO ELEVATO E NECESSARIO FARE I CONTROLLI CON INTELLIGENZA

18 frequenza La frequenza del monitoraggio dipende dal programma del trattamento

19 DATA AL RISVEGLIO AUTOCONTROLLO GLICEMICO 2 ORE DOPO COLAZIONE 1 X X PRIMA DI PRANZO 2 ORE DOPO PRANZO 2 X X PRIMA DI CENA 2 ORE DOPO CENA 3 X X DI NOTTE ORE X 5 6 X x x x 7 x 8 x X X 13 X X 14 X X 15 X 16 DIARIO: ANNOTAZIONI tutte le determinazioni delle glicemie Chetonurie effettuate Variazioni rispetto alla routine quotidiana (pasti abbondanti o scarsi, attività fisica,malattie intercorrenti) Variazioni delle dose di insulina

20 LA TERAPIA INSULINICA Terapia insulinica muntiniettiva La terapia con microinfusore Principi di terapia insulinica 1. Obiettivo IDEALE Replicare la secrezione insulinica fisiologica 2. Nella PRATICA Replicare la secrezione insulinica fisiologica nel modo più fedele possibile 3. Individualizzare la terapia Coniugare la farmacocinetica delle insuline disponibili con lo stile di vita del paziente e le sue abitudini alimentari

21 Storia e sviluppo della terapia insulinica 1922 Inizio terapia insulinica 1926 Insulina cristallina 1946 Insulina protamina 1955 Sequenza della struttura insulina 1963 Sintesi dell insulina 1979 Insulina umana da rdna 1988 Analoghi ad azione rapida 1995 Analoghi ad azione ritardata Profilo fisiologico dell insulina sierica Free insulin (mu/l) Insulina libera in soggetti normali Pasti Spuntini Tempo (ore) Adattato da Olsson et al. 1988

22 Insulina regolare Actrapid (Novo). Humulin R (Lilly). utilizzate prima dei pasti principali, agiscono entro minuti dal momento in cui vengono iniettate. La loro azione può essere vista graficamente come una curva in rapida salita (entro minuti appunto) che raggiunge l'apice entro le 3 ore successive e si esaurisce entro le 6-8 ore. Profilo fisiologico Insulina regolare De Witt DE et al. JAMA 2003; 289: Analoghi Rapidi assorbimento cutaneo veloce. La sua azione inizia solo dopo minuti dalla somministrazione si può mangiare subito dopo l iniezione. Riproducono un picco insulinemico più fisiologico minore iperglicemia post-prandiale minor rischio di ipoglicemia post-prandiale tardiva migliore qualità di vita. Profilo fisiologico Analogo rapido De Witt DE et al. JAMA 2003; 289: Hirsch IB et al. NEJM 2005; 352: Barnett AH et al. Lancet 1997; 349: Hedman et al. Diabetes Care 2001;24:

23 Analoghi rapidi LysB28,ProB29 Lispro (HUMALOG) HHHH AspB28 Aspart (NOVORAPID) LysB3,GluB29 Glulisine ( APIDRA) Tipo Inizio dell'azione Picco massimo Durata Regolare 1/2-1 ora 2-3 ore 3-6 ore Analogo 5 Minuti 1 ora 2-4 ore Profilo fisiologico Insulina Regolare Analogo

24 Vantaggi e svantaggi Dell analogo rapido VANTAGGI maggiore flessibilità nella dieta inietta e mangia / mangia ed inietta spuntino imprevisto minori ipoglicemie (fino al 40% di riduzione) correzioni estemporanee di iperglicemie migliore HbA1c ( % in meno) SVANTAGGI automonitoraggio più intenso costi maggiori (?) Come instaurare la terapia con analogo rapido 4 somminnistrazioni/die di insulina colazione: analogo rapido pranzo: analogo rapido cena: analogo rapido ore 23: analogo lento 3 pasti principali (senza spuntini) controlli glicemici giornalieri Se paziente già trattato con insulina rapida, dose di analogo rapido ridotta del 10-15%

25 Analoghi lenti Glargine (LANTUS) Detemir (LEVEMIR) Cinetica della Glargine Il tempo medio d inizio d'azione è di circa 1,5 ore, la durata si aggira intorno alle 20 ore. Non ha un picco di concentrazione, somministrata una volta al giorno il suo effetto dovrebbe essere simile a quello dell'infusione continua di insulina. Può essere somministrata a colazione, pranzo o cena. Profilo fisiologico Glargine Hirsch IB et al. NEJM 2005; 352:

26 Cinetica della Detemir Il tempo d inizio d'azione 0,8-2 ore, la durata è minore rispetto all insulina glargine, in media ore. Il tempo d inizio e la durata d azione sono dose dipendenti. Anche l insulina detemir non ha un picco di concentrazione, il legame con l albumina rende la sua azione molto stabile. Profilo fisiologico Detemir Hirsch IB et al. NEJM 2005; 352: Plane J et al. Diabetes Care 2005; 28: Insulina intermedia isofano NPH Humulin I (Lilly) associata a protamina. Protaphane (Novo) Le insuline ad azione intermedia (NPH) iniziano la loro azione dopo circa 90 minuti dal momento dell'iniezione, raggiungendo il picco massimo dopo 4-6 ore ed esaurendosi ore dopo. Profilo fisiologico Insulina NPH De Witt DE et al. JAMA 2003; 289:

27 Analoghi basali (glargine, detemir) Assorbimento più riproducibile (minore variabilità glicemica,minore rischio di ipoglicemie) Sufficiente durata d azione (minore ricorso a più somministrazioni giornaliere) Assenza di picco d azione(minore ipoglicemie) Insuline umane premiscelate Humulin 30/70 (Lilly):30% Humulin R, 70% Humulin I Actraphane (Novo) Le insuline pre-miscelate sono una combinazione di insulina regolare + NPH in percentuali differenti (30/70, 50/50), il primo valore corrisponde alla percentuale di regolare. La curva cinetica è la risultante della curva e della concentrazione dell insulina regolare e della NPH. Profilo fisiologico Insulina 30/ De Witt DE et al. JAMA 2003; 289:

28 Insulina Fattori che ne influenzano l attività Tipo di insulina Spessore del tessuto cutaneo Profondità di iniezione Zona di iniezione Attività fisica Iniezione in zone lipoipertrofiche Massaggio nella zona di iniezione Prima dell iniezione È necessario verificare che il liquido non presenti cambi di colore, segni di congelamento o formazione di precipitati. Nella eventualità eliminare l insulina deteriorata e utilizzare una nuova confezione.

29 Sedi dell iniezione sono: Il sottocute periombelicale dell addome La faccia antero laterale della coscia La regione superiore dei glutei e del deltoide. La rapidità di assorbimento varia secondo la regione interessata. La fascia addominale Preferenze di utilizzo (a rapido assorbimento) per l insulina pronta o analogo ultra rapido. Coscia o natica (a lento assorbimento) per l intermedia o lenta.

30 Rotazione È opportuno ruotare i punti d iniezione per evitare il rischio di lipodistrofie, cause di malassorbimento del farmaco. L iniezione Deve avvenire a temperatura ambiente. Togliere la nuova insulina dal frigorifero almeno mezzora prima del suo utilizzo L insulina non in uso (flaconi, cartucce o penne) deve essere conservata in frigorifero. La temperatura ideale è compresa. tra i 2 e 8 Gradi. Evitare il congelamento. E le esposizioni anche brevi al calore.

31 Gli aghi Variano in lunghezza (da 5 a 12 mm) In spessore (da 0,25 a 0.36mm) Essi devono essere usati solamente una volta e quindi eliminati; il loro riutilizzo comporta deformazione dell ago e perdita della sterilità, quindi è assolutamente sconsigliato LO SPORT

32 E CIO NON M'IMPEDISCE DI DIVERTIRMI COME TUTTI GLI ALTRI GLI EFFETTI DELL ATTIVITA FISICA NEL DIABETE TIPO 1: MIGLIORA L UTILIZZAZIONE DEL GLUCOSIO NORMALIZZA IL PESO CORPOREO DA UN SENSO DI BENESSERE FISICO E PSICHICO ANNULLA LE DIFFERENZE TRA COETANEI DURANTE L ATTIVITA SPORTIVA

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34 L equipe diabetologica deve imparare a controllare la malattia attraverso il paziente e Grazie per l attenzione

35 Al momento della diagnosi, superata la fase acuta del riequilibrio, gli Operatori della struttura diabetologica pediatrica con il Pediatra/Medico di medicina generale devono fornire le informazioni di ordine generale, circa la patogenesi e la terapia della nuova condizione, sul significato della sua cronicità e della possibilità di prevenire le complicanze, valorizzando soprattutto l' aspettativa e la qualità della vita futura, favorendo l'accettazione da parte del paziente e dei suoi familiari di comportamenti corretti atti a garantire lo stato di salute e la collaborazione necessaria ad intraprendere il percorso educativo verso l'autogestione. L'approccio educativo deve essere individuale e deve tendere alla acquisizione dei fondamenti della conoscenza teorica di base e delle capacità operative necessarie per l'autogestione (corretta preparazione, miscelazione e somministrazione sottocutanea dell'insulina, esecuzione e lettura della glicemia e della glicosuria, redazione del diario di terapia) utili alla dimissione dal reparto nel più breve tempo possibile e all'avvio della gestione domiciliare del diabete. I tempi necessari per il completamento di questa fase non devono essere inferiori a 9 ore complessive di colloquio Il diabetico insulino-dipendente deve mangiare sempre le stesse cose? Il diabetico insulino-dipendente NON deve mangiare sempre le stesse cose! è possibile sostituire un alimento con uno dello stesso tipo cioè che abbia lo stesso quantitativo di carboidrati e combinarli nel modo migliore Per esempio: si può sostituire il pane con la pasta o le patate si può sostituire la mela con l ananas

36 QUALE INSULINA USARE? basale (umana o analogo) Pronta (umana o analogo) Premiscelata (umana o analogo) Basal bolus (umana o analogo) Terapia basal bolus nel DMT2 già in terapia con insulina DMT2, già in NPH o premix: Passa da NPH a Lantus con rappoto 1:1, se NPH era somministrato più volte/die, calcola la prima dose di Lantus come 80% di NPH totale /die precedente; conserva la terapia OAD precedente: se presente, considera se lasciare solo metformina Fabbisogno insulinico totale stimato: unità/kg/die, di cui circa il 50% sarà insulina basale Lantus, il rimanente 50% sarà insulina prandiale

37 Inizio della terapia insulinica nel DMT2 DMT2, che non ha mai usato insulina 10 UI/die di Lantus a cena e poi titola secondo algoritmo TTT o AT.Lantus considera se lasciare solo metformina o anche il secretagogo EVIDENZE SCIENTIFICHE AFFERMANO CHE per quanto riguarda l effetto sulla glicemia la quantita totale dei carboidrati nei pasti è più importante della qualità La dose insulinica preprandiale si aggiusta in relazione alla quantità dei carboidrati I soggetti che ricevono una dose fissa di insulina dovrebbero cercare di mantenere costante l apporto giornaliero di carboidrati

38 Imparare quanti carboidrati sono contenuti nei vari alimenti COUNTING DEI CARBOIDRATI SI BASA SULLA CONTA DELLA QUANTITA TOTALE DI CARBOIDRATI DA CONSUMARE SU CIASCUN PASTO ALLO SCOPO DI ADATTARE LA DOSE DI INSULINA PREPRANDIALE IN FUNZIONE DEL CONTENUTO DEI CARBOIDRATI DEL PASTO Tre tattiche di aggiustamento della dose di insulina Lantus Treat-to-Target Trial Titola ogni settimana glicemia media a digiuno di 2/3 giorni consecutivi >180 mg/dl (10 mm) 8 unità (7.8-10) ( ) ( ) 2 LANMET Trial At.Lantus trial Titola ogni 3 giorni se la glicemia a digiuno più bassa di 3 gg consecutivi >100 mg/dl (5.6 mm) 2 unità Studio INSIGHT (cardiologi) Titola ogni giorno se glicemia a digiuno >100 mg/dl (5.6 mm) 1 unità

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40 Rapporto insulina carboidrati Si calcola per ogni singolo paziente, al peso corporeo, può variare in base alla sensibilità insulinica all attività fisica, alla presenza di malattie concomitanti o di complicanze.

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