Farmaci anticoagulanti

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1 Farmaci anticoagulanti vecchi e nuovi

2 Direct oral anticoagulant drugs Direct selective inhibitors of Factor Xa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Direct selective inhibitors of Factor IIa Dabigatran

3 Comparison of Features of New Anticoagulants With Those of Warfarin Features Warfarin New Agents Onset Slow Rapid Dosing Variable Fixed Food effect Yes No Drug interactions Many Few Monitoring Yes No Half-life Long Short Antidote Yes No (soon)

4 Comparative Pharmacology Characteristic Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Dabigatran Target Factor Xa Factor Xa Factor Xa Thrombin Prodrug No No No Yes Bioavailability 80% -100% 60% 50% 6% Dosing o.d. (b.i.d.) b.i.d. o.d. b.i.d. (o.d.) Half-life 7-11 h 12 h 9-11 h h Renal 35% 25% 50% 80% Monitoring No No No No Interactions 3A4/P-gp 3A4 3A4/P-gp P-gp P-gp=P-glycoprotein

5 In patients undergoing THA or TKA, we recommend use of one of the following for a minimum of 10 to 14 days rather than no antithrombotic prophylaxis: LMWH Fondaparinux Apixaban Dabigatran Rivaroxaban LDUH Adjusted-dose VKA Aspirin (all Grade 1B) Intermittent pneumatic compression device (IPCD) (Grade 1C) Yngve Falck-Ytter et al Chest 2012

6 Timing of initiation of NOACs after surgery in Phase III trials Dabigatran 1 4 h (6 12 h in the RE-MOBILIZE study 4 ) Rivaroxaban 6 8 h Apixaban h Hours post surgery

7 LineeguidaESC 2012 Yes Non-valvular AF <65 years & lone AF (including female) No Assess risk of stroke (CHA 2 DS 2 -VASc score) OAC therapy Valvular AF* VKA *Includes rheumatic valvular disease and prosthetic valves Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No antithrombotic therapy NOAC** VKA AF: atrialfibrillation; OAC: oral anticoagulant; VKA: vitamin K antagonist; NOAC: novel oral anticoagulant Colour: CHA 2 DS 2 -VASc; green = 0; blue = 1; red 2 Line; solid = best option; dashed = alternative option Camm et al. Europace 2012;14:

8 RCP: dosi raccomandate per età e funzionalità renale Caratteristiche Apixaban 1 Dabigatran 2 Rivaroxaban 3 Insufficienza renale lieve (CrCl ml/min) 5 mg BID 150 mg BID 20 mg OD Insufficienza renale moderata (CrCl: ml/min) 5 mg BID Pazienticon insufficienzarenalemoderata: la dose di dabigatran(300 mg o 220 mg) dovrebbe essere selezionata sulla base del rischio tromboembolico ed emorragico Ridurrea 15 mg OD Insufficienza renale severa (CrCl: ml/min) Ridurrela dose a Controindicato 2,5 mg BID Ridurrea 15 mg OD Insufficienza renale (CrCl: <15 ml/min) Non raccomandato Controindicato Non raccomandato Età anni 5 mg BID Pazienti75 80 anni: la dose giornalieradi dabigatran(300 mg o 220 mg) dovrebbe essere selezionata sulla base del rischio tromboembolico ed emorragico 20 mg OD Età>80 anni 5 mg BID Ridurrea 110 mg BID per l aumentatorischiodi sanguinamento in questa popolazione 20 mg OD 1. Apixaban SmPC Dabigatran SmPC Rivaroxaban SmPC 2013

9 Piani terapeutici AIFA per i NAO Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Condizioni di ingresso Paziente con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV) cronica o parossistica Paziente con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV) Paziente con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV) Ai fini dell'eleggibilità bisogna rientrare in una delle seguenti condizioni (1, 2 o 3) Gruppo 1 CHA 2 DS 2 -VASc 1 CHA 2 DS 2 -VASc 1 CHA 2 DS 2 VASc >3 e e e HAS-BLED >3 HAS-BLED >3 HAS-BLED >3 Gruppo 2 TTR negli ultimi 6 mesi <70% TTR negli ultimi 6 mesi <70% TTR negli ultimi 6 mesi <60% Gruppo 3 Il trattamento anticoagulante non è attuabile per difficoltà oggettive ad eseguire i controlli di INR. Il trattamento anticoagulante non è attuabile per difficoltà oggettive ad eseguire i controlli di INR. Il trattamento anticoagulante non è attuabile per difficoltà oggettive ad eseguire i controlli di INR.

10 ESC 2014 Acute phase treatment of PE in intermediate- or low-risk patients: DOACs (1) Recommendations Class Level PE without shock or hypotension (intermediate- or low-risk) Anticoagulation: new oral anticoagulants As an alternative to VKA treatment, administration of dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for patients 80 years of age or those on concomitant verapamil treatment) is recommended following acutephase parenteral anticoagulation As an alternative to VKA treatment, administration of edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral anticoagulation I I B B *Edoxaban is currently subject to regulatory review for the treatment of venous thromboembolism in the European Union Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014, doi: /eurheartj/ehu283

11 Acute phase treatment of PE in intermediate-or low-risk patients: DOACs (2) Recommendations Class Level PE without shock or hypotension (intermediate- or low-risk) Anticoagulation: new oral anticoagulants As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, I B followed by 20 mg once daily) is recommended As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is recommended I B Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014, doi: /eurheartj/ehu283

12 NOAC recommendeddosingin VTE treatment and prevention of recurrence Drug Treatment of DVT/PE Prevention of recurrence Apixaban Dabigatran Rivaroxaban 10 mg BD for 7 days,then 5 mg BD No dose reduction recommended 150 mg BD afterlead-in heparin for 5 days Dose reductions: 110 mg BD in 80 yearsor with concomitant verapamil 110 mg or 150 mg BD in years, moderate renal impairment, gastritis, esophagitis, GERD, increased risk of bleeding 15 mg BID for 3 weeks, then 20 mg OD No dose reduction recommended 2.5 mg BD following completionof 6monthsof treatment 150 mg BD or 110 mg BD as before 20mg OD

13 Eleggibilità da piano terapeutico per Xarelto(rivaroxaban) Prevenzione della TVP recidivante e dell EP dopo TVP PROSSIMALE acuta nell adulto Diagnosi confermata mediante ecografia ARTI INFERIORI nelle 48 ore precedenti Oppure Terapia con EBPM o ENF o fondaparinux

14 Prescrizione dei nuovi farmaci anticoagulanti nella pratica clinica Valutazione indicazioni e controindicazioni (esami bioumorali recenti disponibili, lista farmaci) Scelta del farmaco (monosomministrazioneo due somministrazioni giornaliere; funzionalità renale) Informazione del paziente (scritta) Piano terapeutico Programma di follow-up

15 Assessment of anticoagulanteffect: EHRA recommendations EHRA guideline, Eur Heart Journal 2013

16 Conclusioni Prescrizione nuovi farmaci in incremento Conoscenza non ottimale(troppo settoriale) Confusione sul ruolo dei test di laboratorio Necessità di offrire punti di riferimento ai pazienti Necessità di adeguata organizzazione per gestire l interruzione della terapia e le complicanze emorragiche