Manovre Invasive e Complicanze Emorragiche con i NAO

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1 Varese 19 Dicembre Manovre Invasive e Complicanze Emorragiche con i NAO Francesco Dentali, Dipartimento di Medicina Clinica Università dell Insubria Varese

2 Manovre Invasive/Interventi Chirurgici

3 Manovre Invasive/Interventi Chirurgici Interventi a basso rischio emorragico Estrazioni dentali Incisioni di ascessi Cataratta/glaucoma Endoscopie senza chirurgia Chirurgia superficiale (dermatologica) Interventi a moderato rischio emorragico Endoscopia con biopsia Studio elettrofisiologico/ablazi one Angiografia Impianto di pacemaker Interventi ad elevato rischio emorragico Interventi con anestesia spinale o epidurale Chirurgia toracica Chirurgia addominale Chirurgia ortopedica maggiore Biopsia del fegato/reni Resezione della prostata EHRA Practical Guide, Europace 2013

4 Basso Rischio Emorragico (Estrazione dentale/incisione di ascessi) Opzione 1 Opzione 2 Non sospendere la terapia. Non eseguire l intervento durante il tempo di picco (2-4 ore dopo l assunzione) ma al momento di valle (12-24 h) Eseguire l intervento dopo h dall ultima assunzione Riprendere dopo almeno 6 h (salto 1 giorno di terapia) La ripresa della terapia anticoagulante deve avvenire il prima possibile, ad emostasi raggiunta EHRA Practical Guide, Europace 2013

5 Eliminazione

6 Emivita dei NAO EHRA Practical Guide, Europace 2013

7 Intermedio/Alto Rischio Emorragico EHRA Practical Guide, Europace 2013

8 Mai Monitoraggio NAO pre Intervento Casi Selezionati Sempre

9 Monitoraggio pre intervento INR PT aptt TT ECT dtt Anti-Xa D-dimero Fibrinogeno

10 Dabigatran e aptt

11 Rivaroxaban e PT

12 Complicanze Emorragiche

13 Camm JA et al. European Heart Journal 2012: doi: /eurheartj/ehs253

14 50 U/Kg? UMAN COMPLEX (o IV fattori?) FEIBA NOVOSEVEN Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi: /eurheartj/eht134

15 Evidenze a supporto dei PCC studio clinico (volontari sani) Rivaroxaban: significativo allungamento del PT Allungamento revertito immediatamente e completamentre dal PCC Dabigatran: significativo allungamento dell aptt Nessun effetto sull aptt del PCC Eeremberg et al., Circulation 2011

16 ICH sperimentale con Rivaroxaban e reversal La concentrazione di picco nel topo C57BL/6 si raggiunge dopo (30 60 minuti) La dose di rivaroxaban utilizzata (30 mg/kg) determina concentrazioni di picco 3-4 volte superiori a quelle del ROCKET-AF Zhou W. Stroke 2013; 44:

17 ICH sperimentale con Dabigatran e Reversal Zhou et al. Stroke 2011

18 Dabigatran e Dialisi % Strangier et al. Clin Pharm. 2011

19 Emorragie Maggiori - 14% Circulation. 2012

20 Emorragie Intracraniche - 54% Circulation. 2012

21 Thromb Haemost 2012; doi: /th Thromb Haemost 2012; doi: /th

22 Emivita Breve Antidoto Contro Minor numero di complicanze emorragiche (Intracraniche!!!) Simile a EBPM/Fonda (antidoto?)

23 Status sullo sviluppo clinico degli antidoti Non è disponibile ad oggi antidoto specifico che possa antagonizzare gli effetti farmacodinamici dei NAO. Due molecole sono attualmente in sviluppo clinico per gli inibitori del Xa: BAY (Bayer), che ha dimostrato con test in vitro e in vivo (animale) di neutralizzare l attività farmacodinamica di rivaroxaban sul FXa 2 PRT (Portola), ha dimostrato con test in vitro e in vivo (animale) di inibire l attività degli inibitori del FXa (rivaroxaban, apixaban e betrixaban) e di neutralizzarne gli effetti PD (test coagulativi e sanguinamenti) 3-5. Termine fase II dicembre 2013.

24 Antidoto PRT (Portola Pharmaceuticals) Analogo ricombinante del Fxa 1 cui manca il dominio Gla che si lega alle membrane plasmatiche, per cui non può formarsi la protrombinasi il cui sito attivo è reso inattivo permette ancora di legare substrati o inibitori come rivaroxaban, apixaban, È in corso uno studio clinico di Fase 2 sulla reversione dei test di coagulazione con anti-fxa 2 1 Hutchaleelaha A. Eur Heart J

25 Complicanze Emorragiche Camm et al, focused update of the ESC guidelines Eur Heart J, 2012

26 Nuovi Farmaci (Studi di Fase III in FA)

27 Discussione

28 Discussione (10 minuti dopo)