TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE NELL ICTUS CARDIOEMBOLICO E CRITPGENICO

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1 ICTUS CRIPTOGENICO Focus su forame ovale pervio e fattori predisponenti 11 Maggio 2012 TERAPIA ANTIAGGREGANTE E ANTICOAGULANTE NELL ICTUS CARDIOEMBOLICO E CRITPGENICO Marco Donadini Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Centro Trombosi ed Emostasi

2 Agenda ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? stratificazione del rischio di recidiva di ictus prevenzione secondaria antitrombotica dell ictus nuovi farmaci antitrombotici discussione

3 Ictus cardioembolico Fonti emboligene potenziali Fibrillazione atriale valvole cardiache protesiche IMA recente e trombo ventricolare sx scompenso cardiaco con FE ridotta patologia di valvole cardiache native masse cardiache endocardite placche ateromasiche aorco aortico embolia paradossa tramite FOP FOP +/- ASA Pepi et al, Eur J Echocardiogr 2010

4 Ictus cardioembolico e criptogenico Ictus criptogenico: quando? - Causa transitoria o reversibile ed iter diagnostico non effettuato al momento appropriato - Cause note di stroke non pienamente indagate; - Cause ancora sconosciute o solo ipotizzabili da studi epidemiologici - Più cause potenziali delle quali nessuna come determinante Adams et al, Stroke 1993 Guercini et al, JTH 2008

5 Ictus cardioembolico e criptogenico Fibrillazione atriale parossistica e ictus criptogenico Autore n. pazienti ictus criptogenico Strumento diagnostico Durata monitoraggio % pazienti con FAP Jabaudon event loop recorder 7 giorni 5.7% Elijovich cardiac event monitor 30 giorni 20% Gaillard cardiac event monitor 30 giorni 9.2% Manina ECG-Holter continuo 4 giorni 24.3% Sinha event loop recorder impiantabile 6 mesi in corso

6 Ictus cardioembolico e criptogenico Embolia paradossa e ictus criptogenico Case-series: 30 pazienti con trombo impegnato nel FOP Presentazione: 7 pazienti con stroke/embolia periferica 14 pazienti con segni/sintomi di EP 2 pazienti con segni/sintomi di TVP 13 pazienti avevano almeno 1 fattore di rischio per TEV (inclusi cancro, chirurgia recente, immobilizzazione, pregresso TEV, obesità, età avanzata, anticorpi anticardiolipina) Meacham et al, Arch Intern Med 1998

7 Ictus cardioembolico e criptogenico Embolia paradossa e ictus criptogenico Pazienti Prevalenza trombosi venosa Sede Strumento diagnostico Stroke/ embolia periferica 24/42 (57%) Arti inferiori Venografia Stroke 10/34 (29%) Arti inferiori / Pelvi Ecografia/MRI Stroke 6/28 (21%) Pelvi MRI Stroke 56/151 (37%) EP silente V/Q scan Stollberger et al, Ann Intern Med 1993 Cramer et al, J Neuroimaging 2003 Cramer et al, Stroke 2004 Tanislav et al, Stroke 2011

8 Ictus cardioembolico e criptogenico Trombofilia ereditaria e ictus criptogenico Morris et al, Stroke 2010

9 Ictus cardioembolico e criptogenico Trombofilia ereditaria e ictus 4 revisioni sistematiche e meta-analisi Autore FV Leiden (OR) FII G20210A (OR) Wu (95% CI ) n.s. Juul 2002 n.s Kim 2003 n.s. n.s. Casas (95%CI ) 1.44 (95% CI )

10 Ictus cardioembolico e criptogenico Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) Ictus o TIA: manifestazione d esordio nel 20% dei pazienti con APS tipo di recidiva trombotica più frequente APS puo manifestarsi anche con IMA (5%), disfunzioni valvolari (12%), vegetazioni valvolari (3%), TEV (53%) Cervera et al, Arthritis Rheum 2002 Cervera et al, Ann Rheum Dis 2009

11 Ictus cardioembolico e criptogenico Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Clinical Criteria 1. Vascular thrombosis (venous, arterial, small vessel) 2. Pregnancy morbidity (a) 1 unexplained fetal death 10th week (b) 1 premature births < 34th week due to severe pre-eclampsia/eclampsia or placental insufficiency (c) 3 consecutive spontaneous abortion < 10th week Laboratory Criteria 1. LA (measured according to ISTH guidelines) 2. Anti-CL - Abs (IgG and/or IgM) in medium or high titer 3. Anti-β 2 GPI - Abs (IgG and/or IgM) in titer > 99th % Miyakis et al, JTH 2006 Pengo et al, JTH 2009 Lakos et al, Arthritis Rheum 2012

12 Agenda ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? stratificazione del rischio di recidiva di ictus prevenzione secondaria antitrombotica dell ictus nuovi farmaci antitrombotici discussione

13 Rischio di ictus cardioembolico Fibrillazione atriale CHADS 2 score % stroke/anno CHA 2 DS 2 - VASc score % stroke/anno Gage et al, JAMA 2001 Lip et al, Stroke 2010

14 Recidiva ictus criptogenico N. pazienti Disegno studio % recidiva/anno 164 Medical record linkage 21% a 2 anni 188 Registro 14% a 2 anni 37 Coorte prospettica 30% ad 1 anno Bang et al, Ann neurol 2003 Petty et al, Stroke 2000 Kolominsky-Rabas et al, Stroke 2001

15 Recidiva ictus criptogenico Forame ovale pervio Studio n. pazienti Terapia PFO + PFO - p value PFO-ASA Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group 581 ASA 2.3% 4.2% n.s. PICCS Patent Formane Ovale in Cryptogenic Stroke 250 ASA o Warfarin 14.3% 12.7% n.s Mas et al, NEJM 2001 Homma et al, Circulation 2002

16 Agenda ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? stratificazione del rischio di recidiva di ictus prevenzione secondaria antitrombotica dell ictus nuovi farmaci antitrombotici discussione

17 Prevenzione primaria e secondaria Fibrillazione atriale - linee guida ACCP 2012 Raccomandato CHADS 2 = CHADS 2 = 1 CHADS 2 2 TAO rispetto a nessuna terapia TAO rispetto a nessuna terapia o ad ASA o ad ASA+clopidogrel Suggerito - Nessuna terapia - [ASA rispetto a TAO o ad ASA+clopidogrel] -TAO rispetto ad ASA o ad ASA+ clopidogrel - [ASA+clopidogrel rispetto ad ASA] [ASA+clopidogrel rispetto ad ASA] Raccomandazioni per TAO --- Dabigatran 150 mg bid rispetto a TAO

18 Prevenzione primaria e secondaria Fibrillazione atriale - linee guida ESC 2010 Raccomandato Suggerito CHA 2 DS 2 -VASc = 0 Nessuna terapia o ASA Nessuna terapia rispetto ad ASA CHA 2 DS 2 -VASc = 1 TAO o ASA - TAO rispetto ad ASA - [ASA+clopidogrel] CHA 2 DS 2 -VASc 2 o CHADS 2 2 TAO [ASA+clopidogrel]

19 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico WARSS trial Warfarin -Aspirin Recurrent Stroke Study 2206 pazienti randomizzati a warfarin (INR ) vs ASA 325 mg 576 con ictus criptogenico Warfarin ASA HR p value Recidiva stroke a 2 anni (%) Emorragia maggiore Emorragia minore (95% CI ) 1.28 (95% CI ) 1.51 (95% CI ) <0.001 Mohr et al, NEJM 2001

20 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP PICSS trial Patent Foramen Ovale In Cryptogenic Stroke Study pazienti randomizzati a warfarin (INR ) vs ASA 325 mg pazienti con stroke critpogenico, 98 con FOP vs 152 senza FOP Recidiva stroke a 2 anni (%) Recidiva stroke a 2 anni (%) Warfarin ASA HR p value Con FOP 9.5% 17.9% Senza FOP 8.3% 16.3% 0.52 (95% CI ) 0.50 (95% CI ) Homma et al, Circulation 2002

21 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP ACCP In pazienti con PFO/ASIA asintomatici suggeriamo di evitare terapia antitrombotica (Grado 2C) - In pazienti con Stroke Criptogenico e FOP/ASIA raccomandiamo ASA ( mg/d) rispetto a nessuna terapia (Grado 1A)

22 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP ACCP In pazienti con Stroke Criptogenico e FOP/ASIA che sperimentano eventi ricorrenti nonostante ASA, suggeriamo trattamento con TAO (INR ) e di considerare chiusura percutanea rispetto a sola ASA (Grado 2C) - In pazienti con Stroke Criptogenico e FOP con evidenza di TVP raccomandiamo TAO per 3 mesi (INR ) (Grado 1B) e di considerare chiusura percutanea rispetto a non praticare TAO o ASA (Grado 2C)

23 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP AHA/ASA In pazienti con stroke ischemico o TIA e FOP è ragionevole considerare terapia antiaggregante (Classe IIa, Livello di Evidenza B) - Dati insufficienti per stabilire se TAO è equivalente o superiore ad ASA in prevenzione secondaria di Stroke in pazienti con FOP (Classe IIb; Livello di Evidenza B) - Dati insufficienti per fornire raccomandazioni a riguardo della chiusura di FOP in pz con Stroke e FOP (Classe IIb; Livello di Evidenza C)

24 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP SPREAD Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e FOP, esenti da TVP e al primo evento tromboembolico è indicato il trattamento con ASA - Nei casi di ictus o TIA e FOP associato ad ASIA e primo evento; FOP isolato e TVP o diatesi trombofilica; FOP isolato, con shunt dx-sx di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici; dopo avere escluso altre eziologie è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi benefici, tra TAO (INR 2 3) e la chiusura transcatetere

25 Prevenzione primaria e secondaria Ictus criptogenico e FOP SPREAD Nei casi di ictus o TIA e FOP associato ad ASIA al primo evento ma con TVP o diatesi trombofilica e controindicazioni alla TAO; FOP con sintomatologia recidivante nonostante TAO, dopo avere escluso altre eziologie è indicata la chiusura transcatetere e, in caso di fallimento, la chiusura chirurgica

26 Prevenzione secondaria Ictus ischemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi

27 Agenda ictus cardioembolico e criptogenico: quale relazione? stratificazione del rischio di recidiva di ictus prevenzione secondaria antitrombotica dell ictus nuovi farmaci antitrombotici discussione

28 Nuovi farmaci antitrombotici Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Studio RELY ROCKET ARISTOTLE Dosaggio 150 mg bid 20 mg od 5 mg bid RR stroke 0.66 ( ) 0.88 ( ) 0.79 ( ) RR emorragia maggiore 0.93 ( ) 1.04 ( ) 0.69 ( )

29 Conclusioni Alcune cause misconosciute di ictus criptogenico possono essere cardioemboliche Una miglior stratificazione del rischio di recidiva di ictus criptogenico è necessaria Le terapie antiaggregante ed anticoagulante in prevenzione secondaria sembrano essere al momento equivalenti

30 Grazie per l attenzione