Emicrania e trombofilie. C. Cavestro

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1 Emicrania e trombofilie C. Cavestro

2 Perché porsi il problema L emicrania comporta un aumentato rischio di malattie vascolari, in particolare l emicrania con aura 2/3 degli emicranici sono donne, categoria che può utilizzare pillole e affrontare una gravidanza Il rischio di trombosi cerebrale è marcatamente maggiore in caso di concomitante terapia estro progestinica e fumo

3 Cosa affrontare Le alterazioni della coagulazione a maggior frequenza nella popolazione emicranica Condizioni speciali di rischio in correlazione alle maggiori alterazioni coagulative negli emicranici Pillola Gravidanza

4 Alterazioni coagulative Fattori della coagulazione Proteine coagulative Iperomocisteinemia Altri elementi inerenti la coagulazione Ab anti fosfolipidi

5 Fattori della coagulazione e proteine coagulative Fattore II: Non significativo Fattore V: Dati incerti Aumento di alterazioni (D Amico D, Cephalalgia 1998) Trend di aumento di alterazione del fatto V nei pazienti con emicrania con aura (Corral J, Cephalalgia 1998; Intiso D, Neurol Sci 2002) Risultati negativi (Herak DC, pediatrics 2009) Fattore VII: Non significativo von Willebrand Proteina S coagulante Deficit negli emicranici (D Amico D, Cephalalgia 1998)

6 Iperomocisteinemia LAVORI POSITIVI Nel sangue 2 studi con riscontro di iperomocisteinemia in emicrania, soprattucco con aura Corelata la variante MTHFR e l emicrania con aura Nel liquor Omocisteina totale nettamente aumentata negli emicranici senz aura rispetto ai controlli (41% in più, p<0.001), e ancor di più negli emicranici con aura (376% in più, p<0.0001) Isobe C, Headache 2010

7 Iperomocisteinemia LAVORI NEGATIVI Alcuni piccoli studi, due studi maggiori su vaste popolazioni non hanno dimostrato differenze di iperomocisteinemia negli emicranici e nei controlli Cavestro C, Frontiers Neurol 2014

8 Iperomocisteinemia TERAPIA VITAMINICA PER IPEROMOCISTEINEMIA trial terapeutico controllato vs placebo doppio-cieco su 52 emicranici con aura braccio terapeutico con: 2 mg ac. Folico + 25 mg B μgr B12 per 6 mesi risultati: > riduzione omocisteina nei trattati Nei trattati disabilità scesa dal 60% al 30% dopo 6 mesi Riduzione frequenza attacchi e gravità nei trattati Risposta più eclatante nei portatori di variante MTHFR C677T (Lea R, Pharmacogenet Genomics 2009)

9 Ab anti fosfolipidi (apl) Lupus anticoagulante (LAC) Ab anti cardiolipina (ACA) Ab anti ß2 glicoproteina (Aß2G)

10 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) Criteri Diagnostici di Sydney Miyakis S et al, J Thromb Haemost 2006

11 Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) Recenti raccomandazioni Evento trombotico o ostetrico + Considerare solo positività LAC di qualsiasi entità o ACA IgG > 40 o AbantiBeta2glicoproteine IgG > 40 + Almeno 2 test positivi distanziati di 12 settimane

12 Emicrania e APS La cefalea e l emicrania sono contemplati tra i sintomi extracriterio della APS Miyakis S et al, J Thromb Haemost 2006 I dati del Registro Europeo per APS documentano come il sintomo più frequente è la cefalea, per lo più caratteristica per emicrania con o senza aura Cuadrado MJ et al, Lupus 2001 Hughes GRV, Postgrad Med 2003 Dati ancora più recenti del registro forniscono una prevalenza di emicrania del 20% nei pazienti con APS Cervera R et al, Lupus 2009

13 Emicrania e apl Vari lavori con popolazioni ridotte, test incompleti non conclusivi 2 lavori maggiori con corretta numerosità del campione e criteri di laboratorio ben definiti mostrano: nei bambini emicranici 5% di apl positivi Negli adulti emicranici 12% di apl positivi Avcin T, Cephalalgia 2005; Cavestro C J Thromb Haemost 2011

14 Emicrania, deficit di proteine C e S coagulanti,apcr,omocisteina Studio di Alba: proteina S coagulante: Maggior prevalenza di deficit di S coagulante negli emicranici senz aura in generale OR (CI ), p nelle femmine senz aura OR ( ),p nessuna differenza con gli emicranici con aura Nessuna differenza per la proteina C coagulante, per APCR e omocisteinemia Dati in attesa di pubblicazione

15 Dai vari dati risulta Significativo maggior riscontro di Deficit di proteina S coagulante nelle donne emicraniche Dubbi i dati sul fattore V di Leyden Riguardo l omocisteinemia: Non significativa differenza di iperomocisteinemia, variante C677T correlata all emicrania con aura, significativo aumento di omocisteina liquorale nell emicrania con aura, miglioramento clinico dell emicrania con supplementazione vitaminiche del gruppo B

16 Condizioni speciali: emicrania, pillola, gravidanza In età fertile è peculiare la presenza di elevati livelli di estrogeni In gravidanza è peculiare l aumento di condizioni protrombotiche fisiologiche vari studi documentano che la terapia anticoncezionale o ormonale sostitutiva comportano un aumento del rischio di ictus tale rischio cambia a seconda del tipo di estrogeno utilizzato, della via di assunzione e del tipo di progestinico in combinazione I recettori per gli estrogeni sono ad azione diretta sul DNA oppure con legame proteico citoplasmatico La stimolazione del recettore nucleare ER ß correla con aumento del rischio di ictus La stimolazione dei recettori legati a proteine citoplasmatiche induce la stimolazione di fattori infiammatorie e successivamente fattori pro-trombotici Anche in gravidanza si assiste ad una progressiva modifica di alcune proteine coagulative in senso protrombotico

17 Condizioni speciali: emicrania, pillola, gravidanza Deficit di proteina S coagulante: frequente con le terapie sostitutive sempre in gravidanza origine genetica o autoimmune Fattore V di Leyden APCR si riduce nel periodo tardivo della gravidanza Omocisteinemia nelle fasi tardive della gravidanza aumento fisiologico dell omocisteina Anticorpi antifosfolipidi Presenti nel 12% degli emicranici vs 3% della pop generale legata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi sintomi maggiori in gravidanza

18 Condizioni speciali e emicrania Terapia estroprogestinica Peggioramento cefalea nel 18-55% dei casi Determina comparsa di emicrania nei primi mesi di uso di EP nel 5-10% dei casi Peggioramento della cefalea o comparsa ex-novo prevalentemente nell emicrania con aura Gravidanza Cefalea persiste invariata nel 5-30% dei casi Peggiora nel 3-7% dei casi Compare ex-novo nel 5-10% dei casi In questi casi in genere si tratta di emicrania con aura Bousser MG, Stroke 2010

19 Condizioni speciali: emicrania, pillola, gravidanza legame possibile Effetti pro-trombotici di Deficit di fattore V, prot S coag, iperomocisteinemia sono potenziati da estrogeni, terapia sostitutiva, gravidanza Emicrania a maggior rischio di ictus in età fertile, durante terapia sostitutiva, in gravidanza

20 Terapie condivise possibili Terapie antiaggreganti piastriniche nelle trombofilie e altre patologie a rischio trombotico Supplementazione vitaminica del gruppo B Sartani come terapia della parete vasale