Contraccezione ormonale, HRT e rischio tromboembolico

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1 Trombosi ed Emostasi in Ostetricia e Ginecologia. Varese, 22 settembre 2012 Contraccezione ormonale, HRT e rischio tromboembolico Alessandro Squizzato Research Center on Thromboembolic Disorders and Antithrombotic Therapies Department of Clinical and Experimental Medicine University of Insubria

2 La COC e un fattore di rischio per TEV? E la non COC? E la terapia ormonale sostitutiva? Se si, è un fattore di rischio minore o maggiore? E utile lo screening trombofilico a tutte le donne? E anche un fattore di rischio cardiocerebrovascolare?

3 La COC e un fattore di rischio per TEV? E la non COC? E la terapia ormonale sostitutiva? Se si, è un fattore di rischio minore o maggiore? E utile lo screening trombofilico a tutte le donne? E anche un fattore di rischio cardiocerebrovascolare?

4 Embolia polmonare in una giovane donna che ha da poco iniziato 100 μg di mestranol per l endometriosi Jordan WM. Lancet 1961;2:1146-7

5 Vandenbroucke et al. NEJM 2003;344

6 COC ed EMOSTASI COAGULAZIONE Aumenta: Riduce: F VII, X, XII, XIII, Proteina S, antitrombina Resistenza alla proteina C attivata FIBRINOLISI Aumenta: Riduce: Plasminogeno, PAI-1 Rosendaal et al. ATVB 2002;22

7 Farley et al. J Epidemiol Community Health 1998; 52

8 TEV e COC revisione sistematica 46 studi 1. COC aumenta di 3-6 volte il rischio 2. alte dosi etinilestradiolo (>50 μg) raddoppiano il rischio 3. il rischio è maggiore nei primi 6-12 mesi. E evidente dal 4 mese. Scompare dopo 3 mesi di sospensione 4. i progestinici di 3 generazione sono a maggior rischio Gomes et al. Arch Intern Med 2004;164

9 Farley et al. Contraception 1998;57

10 RISCHIO TEV 3 a gen. vs 2 a gen. OR 1.7 ( ) Kemmeren et al. BMJ 2001; 323

11 La COC e un fattore di rischio per TEV? E la non COC? E la terapia ormonale sostitutiva? Se si, è un fattore di rischio minore o maggiore? E utile lo screening trombofilico a tutte le donne? E anche un fattore di rischio cardiocerebrovascolare?

12 Non-COC e TEV donne/anno di osservazione in Danimarca ( ) Type RR 95% CI Transdermal patch Vaginal ring Subcutaneous implants Lidegaard. BMJ 2012;22

13 La COC e un fattore di rischio per TEV? E la non COC? E la terapia ormonale sostitutiva? Se si, è un fattore di rischio minore o maggiore? E utile lo screening trombofilico a tutte le donne? E anche un fattore di rischio cardiocerebrovascolare?

14 WHI Investigators. NEJM 2003; 349

15 La COC e un fattore di rischio per TEV? E la non COC? E la terapia ormonale sostitutiva? Se si, è un fattore di rischio minore o maggiore? E utile lo screening trombofilico a tutte le donne? E anche un fattore di rischio cardiocerebrovascolare?

16 Geerts et al. Chest 2004; 126

17 Rischio di TEV età correlato < 20 aa 1/ aa 1/ aa 1/1000 > 75 aa 1/100 Silverstein et al. Arch Intern Med 1998;158

18 TEC: malattia multifattoriale VTE is probably a multi-causal disease in which more than one genetic or environmental conditions coincide to produce clinically apparent thrombosis Fritz Rosendaal Lancet 1999

19 La COC e un fattore di rischio per TEV? E la non COC? E la terapia ormonale sostitutiva? Se si, è un fattore di rischio minore o maggiore? E utile lo screening trombofilico a tutte le donne? E anche un fattore di rischio cardiocerebrovascolare?

20 Prevalenza degli stati trombofilici ereditari popolazione generale Deficit di antitrombina 0.02 % Deficit di proteina C 0.2% Deficit di proteina S % Fattore V Leiden 3-7 % G20210A protrombina % Middeldorp S. Hematology 2011;150

21 Fattore V di Leiden e COC FV Leiden COC RR 95% CI Rosendaal et al. ATVB 2002;22

22 E ragionevole non prescrivere la pillola se FV Leiden +? donne dovrebbero essere screenate e la pillola tolta a 500 donne per prevenire un episodio di TEV Ma quante sono le embolie polmonari fatali? Ma quante gravidanze in più avvengono? Vandenbroucke et al. BMJ 1994 Merriman et al. Postgrad Med J 2006;82

23 Cost-effectiveness analysis Su donne in terapia con COC 7 avranno un evento TEV (119,147 ) Con lo screening a tutte le donne si prevengono 3 TEV (ICER 220,402 ) TREATS study. HTA 2006;10

24 Famiglie trombofiliche Trombofilia: a tutti NO, ma nelle famiglie trombofiliche

25 La COC e un fattore di rischio per TEV? E la non COC? E la terapia ormonale sostitutiva? Se si, è un fattore di rischio minore o maggiore? E utile lo screening trombofilico a tutte le donne? E anche un fattore di rischio cardiocerebrovascolare?

26 Incidenza CVD nelle donne età anni IMA 5.0 / Ictus ischemico 5.1 / volte meno frequente di TEV Petitti et al. Stroke 1997; 28

27 RR Etinyl-E 20 ug Etinyl-E ug V. ring e t. patch Progestin-only 1.4

28 Farley et al. J Epidemiol Community Health 1998; 52

29 ACOG controindications - History of thromboembolic disease - Cigarette smoking or obesity in women > 35 years - Hypertension in women with vascular disease or > 35 years - Hypertriglyceridemia - Coronary artery disease - Congestive heart failure - Cerebrovascular disease - Migraine headaches - Systemic lupus erythematosus with vascular disease, nephritis, or antiphospholipid antibodies - Less than 3 weeks postpartum* ACOG. Obstet Gynecol 2006;107:1453

30 PER CONCLUDERE I QUIZ ECM FINALI!!

31 1. Quante cause di iperomocisteinemia lieve ci sono? forse 3 - ma perché la pillola non è un fattore di rischio per gli uomini??

32 Iperomocisteinemia CAUSE - Deficit vitaminici: folati, B12, B6 - Genetiche - Insufficienza renale - Patologie reumatologiche croniche - IBD - Tumori maligni - Ipo- ed ipertiroidismo - Farmaci - Fumo - Ipertensione arteriosa - Sindrome metabolica - Stile di vita Welch. NEJM 1998;338:1042

33 2. Quanto è frequente la mutazione MTHFR eterozigote nella popolazione europea? % % VI SEMBRA UN FATTORE DI RISCHIO??? % - tutte le precedenti

34 I may not speak, but I have much to say The Angel Pietro