Valutazione clinica del rischio tromboembolico

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1 Valutazione clinica del rischio tromboembolico Caterina Trischitta Direttore UOC di Medicina Interna P.O. Gravina di Caltagirone ASP Catania

2 Il tromboembolismo venoso (TEV) Definizione La malattia tromboembolica venosa è costituita da due manifestazioni cliniche: la trombosi venosa profonda (TVP) e l embolia polmonare (EP) Trombosi venosa profonda (TVP) Ostruzione, parziale o completa, di una o più vene del circolo profondo degli arti inferiori, e /o delle vene della pelvi. Si distingue in: Distale Prossimale Embolia polmonare (EP) Migrazione nel circolo arterioso polmonare di un trombo venoso profondo (o di suoi frammenti)

3 Dati epidemiologici Il tromboembolismo venoso è la terza più comune malattia cardiovascolare dopo le Sindromi ischemiche acute e lo Stroke (1) Ogni anno nei paesi occidentali si verificano episodi di TVE con una frequenza di 1:1000 (2) ma l incidenza è sicuramente maggiore perché molti sono asintomatici (3) Approssimativamente l 80% dei casi di TVP rimane clinicamente silente e meno della metà di tutti i casi di EP fatale sono diagnosticati prima della morte (4) (1) Giuntini C et al. Pulmonary embolism: epidemiology. Chest 1995; Suppl: 3S-9S (2) Hansonn PO et al. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidernce and risk factor. Arch Intern Med 2000: (3) Girard P et al. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. CHEST 1999; 116: (4) Goldhaber SZ et al. Factors associated with correst antemortem diagnosis of major pulmonary embolism Am J Med 1982; 73: 822-6

4 Incidenza di TEV Popolazione generale TVP EP /1000 /anno /1000 / anno

5 Incidenza di TEV Popolazione generale rispetto all età età % paziente/anno < % 1 ogni % % % > % 8 ogni 1.000

6 Il TEV nei pazienti ospedalizzati L Embolia polmonare fatale si verifica nel 4-11% di tutti i casi di mortalità intraospedaliera Lindblad et al. BMJ 1991 Solo 1 su 4 casi di EP fatale si verifica nei pazienti chirurgici Sandler et al. J R Soc Med 1989

7 Malattia tromboembolica venosa Rappresenta un problema clinico di notevole interesse perché in grado di provocare un ampio spettro di manifestazioni cliniche di elevato impatto sulla salute dei cittadini Morte immediata Ipertensione polmonare (da eventi tromboembolici ripetuti) Sequele (sindrome post-trombotica) con influenze negative sulla QoL

8 Fattori di rischio TEV Intervento chirurgico Fattori medici Trombofilia congenita e acquisita Neoplasie

9 Fattori di rischio per TEV Alto Intermedio Basso -75 anni anni anni -Pregresso TEV -Familiarità per TEV -Sesso maschile -Pregressa tromboflebite -Fumo (>15 sig/die) -Viaggi (>6 ore) -Trombofilia -Gravidanza -Gruppo non 0 -Puerperio -Abortività -Arteriopatia -Chirurgia maggiore -Estroprogestinici -Diabete -Chirurgia ortopedica -Obesità -BPCO -Traumi -Sepsi -TIA (in terapia) -M. Autoimunitarie -IRC -Antipsicotici -Infarto miocardico -Iperomocisteinemia -Scompenso (III-IV NYHA) -S. mieloproliferative -Ictus -Scompenso (I-II NYHA) -Paralisi -TIA (non in terapia) -Immobilizzazione -Broncopatia acuta -Ricovero in UTI -Recente ricovero (>10 gg) - Insufficienza respiratoria - Malattie infiammatorie intestinali

10 Fattori di rischio per TVP Chirurgia Trauma (maggiore o estremità distali) Immobilità, paresi Neoplasie Terapie per neoplasie (ormonali, chemioterapie o radioterapie) Precedenti tromboembolismi venosi Età avanzata Gravidanza e periodo postpartum Contraccezione orale contenente estrogeni o terapia ormonale sostitutiva Modulatori selettivi per i recettori degli estrogeni Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2004

11 Studio Heart di Framingham sull emobolia polmonare : 998 pazienti morti 392 autopsie EP causa di morte 15.6% EP in pazienti chirurgici 18% EP in pazienti non chirurgici 82% Prima della morte EP sospettata EP non sospettata Pazienti chirurgici 64% 34% Pazienti medici 26% 74% TOTALE 33% 67% Goldhaber S et al. Am Med J 1983

12 Frequenza della trombosi venosa profonda (TVP) in assenza di profilassi Pazienti medici generali Stroke Infarto cardiaco (MI) Danno del midollo spinale Insufficienza cardiaca congestizia Cure mediche intensive 10-26% 11-75% 17-34% 6-100% 20-40% 25-42%

13 Embolia polmonare nel paziente di pertinenza medica In assenza di profilassi, un paziente ospedalizzato di pertinenza medica ogni 20 potrebbe sviluppare una EP fatale

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20 Stato di ipercoagulabilità Fattori di rischio clinici generali Età avanzata Chirurgia Sepsi Stasi vascolare TEV precedente Ospedalizzazione Immobilità

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31 Disordini tromboembolici e cancro PATOGENESI Triade di Virchow (+ alterazioni funzionali e numeriche delle piastrine e dei leucociti) Stato di ipercoagulabilità di base Attivazione della coagulazione in associazione alla crescita tumorale Proprietà protrombotiche delle cellule tumorali

32 Disordini tromboembolici e cancro PATOGENESI Le cellule neoplastiche attivano la cascata coagulativa con meccanismo diretto attraverso la produzione di 1) tissue factor o tromboplastina tissutale 2) cancer procoagulant che attiva il fattore X Anche meccanismi indiretti: attivazione di monociti, piastrine e cellule endoteliali inducendo così l espressione di un fenotipo procoagulante in queste cellule Infine, le cellule neoplastiche con molecole di adesione di superficie legano e attivano leuco-monociti, piastrine, favorendo la produzione di fibrina

33 Disordini tromboembolici e cancro PATOGENESI Fattori aggiunti: stasi da compressione tumorale, infiammazione, disprotidemia, infezioni, allettamento Stato di ipercoagulabilità

34 Ipercoagulabilità e cancro patogenesi ATTIVITA PROCOAGULANTE DELLE CELLULE TUMORALI Tissue factor Cancer procoagulant Coagulant cancer antigen-1 Citochine (TNF, IL-1) RISPOSTA INFIAMMATORIA DELL OSPITE Rilascio di citochine (TNF, IL-1) Espressione del tissue factor Down-regulation del sistema di Proteina C Attivazione piastrinica

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37 Frequenza di VTE in diverse malattie tumorali Localizzazione Incidenza di VTE/ pazienti Ovaio 120 Cervello 117 Pancreas 110 Linfoma 98 Stomaco 85 Rene 84 Leucemia 81 Colon 76 Fegato 69 Rectum 62 Polmone 61 Prostata 55 Utero 44 Esofago 43 Mammella 22 Levitan N. Medicine 1999

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41 In accordo con i criteri esplicitati per una tromboprofilassi appropriata: il 44,9% dei pazienti non è stato trattato il 41,3% è stato trattato ma non era necessario

42 Disease Management Il Disease Management mira a coordinare e ottimizzare le risorse del sistema sanitario e a migliorare il rapporto costo/beneficio delle cure Il TEV richiede il DISEASE MANAGMENT Identificazione della popolazione di pazienti target Linee guida evidence based che indichino l assistenza da fornire Modalità di distribuzione dell assistenza Definizione degli strumenti e dei modi di comunicazione interattiva tra gli attori coinvolti nell assistenza (rapporti ospedale/territorio) Educazione del paziente e dei familiari all autogestione della malattia, alla prevenzione e all adesione alle cure Indicatori di processo e di risultato, per la valutazione di qualità Faxon DP et al. Circulation 2004

43 Conclusioni FDR modificabili e non Stile di vita Assunzione di farmaci Età Trombofilia ereditaria Screening TEV non solo in chirurgia TEV in medicina interna TEV e neoplasie