PROCEDURE - GENERALITA

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1 PROCEDURE - GENERALITA Le PROCEDURE sono regole scritte, utili strumenti di buona qualità organizzativa, con le quali lo svolgimento delle attività viene reso il più possibile oggettivo, sistematico, verificabile, soprattutto quando la complessità della struttura e l importanza delle attività lo richiedono. Si conoscono 2 tipi di procedura. Procedure organizzativo/gestionali: descrivono attività organizzative e/o gestionali d interesse generale, talora trasversali a più U.O. (Es. P. controllo documentazione e registrazioni; procedura di gestione farmaci); Procedure tecnico/operative: descrivono attività tecniche più o meno complesse (Es. P. mobilizzazione cellule staminali; P. di sterilizzazione degli strumenti endoscopici). Le Norme ISO 9.001:2000 prevedono procedure descrittive (utili per descrivere i processi chiave) e prescrittive (obbligatorie), in numero di 6, di cui è necessaria la documentazione scritta. Per la stesura di una procedura è indispensabile dapprima mappare il PROCESSO ( successione strutturata di attività finalizzate a produrre un risultato, prodotto o servizio cha ha valore per il cliente finale, dal Glossario del accreditamento, ASR Emilia Romagna ) in processi principali e processi secondari o di supporto, e questi nelle attività che lo compongono. Le procedure sono documenti necessari allo sviluppo controllato delle attività, ed il loro numero deve essere commisurato all esigenza operativa dell organizzazione (vanno evitati eccessivi appesantimenti burocratici). Una procedura tende a standardizzare un preciso processo che mira ad uno specifico ouput. In un organizzazione complessa, con un elevato numero di servizi forniti e processi espletati, il numero delle procedure da documentare sarà copioso. Sia il modello d accreditamento che altri modelli gestionali prevedono la definizione di procedure; il DPR del le definisce come insieme di azioni professionali finalizzate ad un obiettivo, mentre per le Norme ISO sono modalità definite per eseguire un attività. Le procedure migliorano la chiarezza e trasparenza sui processi fondamentali di un organizzazione. E necessario che ognuno abbia a disposizione, in ogni momento, una versione aggiornata delle informazioni di cui ha bisogno. Una procedura di difficile comprensione è spesso il frutto di scarsa chiarezza sull attività che si sta documentando. Definire una procedura significa pianificare come intendiamo fare le cose fondamentali per avere il controllo di quei processi (definendo obiettivi, responsabilità, modalità operative). L insieme delle procedure di un organizzazione rappresenta la struttura portante della documentazione del Sistema Qualità. Le procedure devono essere raccolte, in ogni U.O., all interno di un settore in allegato al Manuale della Qualità, denominato Manuale delle Procedure, indispensabile completamento dell accreditamento della U.O.

2 Il documentare le attività attraverso le procedure soddisfa l esigenza di chiarezza (sulle attività e sulle responsabilità ), di trasparenza e linearità (successione degli interventi), di cultura ed aggiornamento, di efficacia ed efficienza, di appropriatezza al contesto. Nell ambito di attività complesse rientrano i PROTOCOLLI e le ISTRUZIONI OPERATIVE (documenti dettagliati, predefiniti dall organizzazione ed interni alla procedura di riferimento, che agevolano la determinazione di fasi diagnostiche, prognostiche o terapeutiche), che devono sempre fare riferimento alle procedure che le hanno generate. All interno delle procedure si può fare riferimento alle LINEE GUIDA, strumenti utilissimi per definire e orientare il sistema qualità della U.O. Sono indicazioni scientifiche sulle attività cliniche ed assistenziali, basate su raccomandazioni di comportamento clinico. Fanno riferimento agli studi scientifici più aggiornati e sono utili strumenti per garantire l'efficacia e l'appropriatezza della pratica clinica, per ridurre la variabilità dei comportamenti clinici, per aggiornare ed informare correttamente gli operatori sanitari. Grazie all Evidence Based Medicine vengono raccolti e compendiati i risultati della ricerca, in modo che siano utilizzabili nella pratica clinica, con il rigore necessario alle valutazioni statistiche più adeguate.

3 Per l elaborazione delle procedure occorre avere presente quanto segue: GRIGLIA DI QUALITA PER UNA PROCEDURA SCRITTA ( modificato da Morosini, novembre 2002, con riferimento alle Norme ISO ) 1. Deve essere datata 2. Deve essere firmata 3. Deve essere approvata dalla Direzione 4. Deve essere facilmente comprensibile e non soggetta a differenze di interpretazione 5. Deve coinvolgere nella stesura tutte le figure professionali interessate e, se possibile, i rappresentanti dei clienti/pazienti 6. Deve specificare lo scopo 7. Deve specificare chi deve fare cosa 8. Deve specificare con quali strumenti si deve fare 9. Deve specificare chi deve verificare la sua applicazione, come e quando 10. Deve essere conosciuta la sua esistenza e la sua collocazione da tutto il personale interessato 11. Deve essere facilmente rintracciabile 12. Deve prevedere il suo riesame con periodicità specificata 13. Deve specificare con quali strumenti si deve fare 14. Il responsabile del sistema qualità deve conservare copia delle precedenti versioni

4 In linea con la filosofia del miglioramento continuo della Qualità, anche la procedura, una volta redatta, deve essere sottoposta a revisione periodica. Una volta redatta, verificata ed approvata la prima versione della procedura, la revisione prevede il riesame della stessa, sulla base delle non conformità rilevate e raccolte durante la sua applicazione sul campo. La scadenza della revisione deve essere prevista, generalmente ogni due anni, salvo necessità di anticiparla per la rilevazione di non conformità maggiori o per motivi importanti. Come si redige una procedura? La procedura deve definire: - il flusso delle attività che la compongono - i responsabili dello svolgimento di quelle attività - le registrazioni da produrre nell ambito di ogni attività Le informazioni che non devono mancare sono: - il codice identificativo della procedura - il titolo - l edizione della procedura (versione o revisione) - una tabella sulla storia delle revisioni - lo spazio per le firme relative alla responsabilità di redazione, verifica ed approvazione - l oggetto (il tipo di attività che si descriverà nella procedura in oggetto) - lo scopo e gli obiettivi - il campo d applicazione (aree, reparti, U.O. dove sarà applicata) - come e quando deve essere svolta l attività - con quali materiali e strumenti - le responsabilità relative all attività - i documenti di riferimento (leggi, circolari) - il contenuto, con logica consecutio delle azioni che costituiscono l attività, in genere descritto con diagramma di flusso (flow chart), o con una relazione descrittiva - Il numero delle pagine (es:1 di ) in relazione al numero totale che la compongono - le fonti bibliografiche

5 E opportuno integrare la procedura con chiarimenti ritenuti necessari rispetto a - tecnologie particolari - tecniche particolari - acronimi - abbreviazioni Nella procedura vanno indicati i riferimenti ad altra documentazione, quali: - altre procedure - modulistica - registrazioni - linee guida - protocolli - istruzioni operative - regolamenti interni - normativa di riferimento