forse i ringraziamenti continueranno

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1 forse i ringraziamenti continueranno

2 A.I.P.A. San Paolo Milano Sud Onlus 05 aprile 2014 I nuovi farmaci anticoagulanti orali Maddalena Loredana Zighetti, DMTE A.O. San Paolo, Polo Universitario, Milano

3 Vecchi anticoagulanti orali Il meliloto (o trifoglio odoroso) è una pianta frequente ai margini del bosco e dei prati. Durante l'essiccazione, la pianta sviluppa il tipico aroma di cumarina, che è il componente principale dei fiori di fieno.

4 Vecchi anticoagulanti orali (AVK) - warfarin sodico (Coumadin ) - acenocumarolo (Sintrom ) - fenprocumone (Marcumar )

5 Vecchi anticoagulanti orali Fattori della Coagulazione Anticoagulanti Naturali/Fibrinolisi Trombosi Emorragia

6 Nuovi anticoagulanti orali

7 Nuovi anticoagulanti orali (NAO) - Dabigatran etexilato (Pradaxa) - Rivaroxaban (Xarelto) - Apixaban (Eliquis)

8 Nuovi anticoagulanti orali Fattori della Coagulazione Anticoagulanti Naturali/Fibrinolisi Trombosi Emorragia

9 Anticoagulanti orali: indicazioni terapeutiche approvate AVK -Fibrillazione atriale non valvolare -Fibrillazione atriale associata a valvulopatia -Trattamento del TEV e profilassi delle recidive -Trombosi cardiaca endocavitaria -Valvulopatie cardiache -Protesi valvolari biologiche -Protesi valvolari meccaniche -Cardiomiopatia dilatativa -Sindromi da anticorpi antifosfolipidi con trombosi -Infarto miocardico acuto -Ipertensione polmonare NAO -Fibrillazione atriale non valvolare -Prevenzione primaria del TEV in chirurgia ortopedica maggiore -Trattamento del TEV e profilassi delle recidive

10 Quali pazienti dovrebbero essere fin da subito trattati con i NAO? Difficoltà logistico-organizzative Pazienti con pregressa emorragia cerebrale intracranica FCSA 2013

11 In quali pazienti i NAO dovrebbero sostituire i farmaci AVK Pazienti con un tempo trascorso in range (TTR) inferiore a 60% negli ultimi 6 mesi di terapia Difficoltà logistico-organizzative Pazienti con pregressa emorragia cerebrale Pazienti che utilizzano farmaci che interferiscono con i AVK, provocando continue oscillazioni dell INR FCSA 2013

12 NAO e gli altri farmaci. Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Atorvastatina +? - Verapamil +? + Diltiazem Chinidina ++? ++ Amiodarone ++? + Ketoconazolo Ciclosporina?? ++ Claritromicina/ eritromicina +? ++ Ritonavir? Antiacidi +? - Rifampicina

13 Quali pazienti lasciare in AVK? Pazienti con INR stabile Pazienti con frequente dispepsia (nausea, vomito e diarrea) Pazienti con insufficienza renale grave FCSA 2013

14 Il monitoraggio di laboratorio dei NOA: quando? Pazienti che arrivano in PS per un evento avverso (emorragia o trombosi) Urgenza chirurgica Insufficienza renale Insufficienza epatica Sospetto iperdosaggio Sospetta o nota interazione con altri farmaci FCSA 2013

15 La funzione renale andrebbe controllata? ASSOLUTAMENTE SI

16 Anticoagulante ideale Caratteristiche Farmaco Ideale Somministrazione orale ۷ Dose fissa ۷ Azione rapida ۷ Non monitoraggio di laboratorio ۷ Non interazioni farmaci/alimenti ۷ Non effetti collaterali ۷ Disponibilità di antidoto ۷

17 voi siete un po buono e un po cattivo Il visconte che vive nel castello, quello cattivo, è una metà. E voi siete l altra metà, ed è una metà buona. Italo Calvino. Il visconte dimezzato

18 Anticoagulante ideale Caratteristiche Farmaco AVK NAO Ideale Somministrazione orale ۷ ۷ ۷ Dose fissa ۷ ۷ Azione rapida ۷ ۷ Non monitoraggio di laboratorio ۷ ۷ Non interazioni farmaci/alimenti ۷ Non effetti collaterali ۷ Disponibilità di antidoto ۷ ۷

19 Anticoagulante ideale Caratteristiche Farmaco AVK NAO Ideale Somministrazione orale ۷ ۷ ۷ Dose fissa ۷ ۷ Azione rapida ۷ ۷ Non monitoraggio di laboratorio ۷ ۷ Non interazioni farmaci/alimenti ۷ Non effetti collaterali ۷ Disponibilità di antidoto ۷ ۷

20 Anticoagulante ideale Caratteristiche Farmaco AVK NAO Ideale Somministrazione orale ۷ ۷ ۷ Dose fissa ۷ ۷ Azione rapida ۷ ۷ Non monitoraggio di laboratorio ۷ ۷ Non interazioni farmaci/alimenti ۷ Non effetti collaterali ۷ Disponibilità di antidoto ۷ ۷

21 Come va trattato un paziente con un emorragia grave in atto? Vecchi anticoagulanti orali - Sospendere il farmaco - Vitamina K, efficace - Complesso protrombinico, efficace

22 Come va trattato un paziente con un emorragia grave in atto? So di non sapere Platone Apologia di Socrate Nuovi anticoagulanti orali - Sospendere il farmaco -Complesso protrombinico? - FVII ricombinante? - Dialisi, efficace

23 16:30: emiparesi sin. e disartria Muore alle 12:00

24 Così, mio zio Medardo ritornò uomo intero, né cattivo né buono, un miscuglio di cattiveria e bontà, apparentemente non dissimile da quello ch era prima di essere dimezzato Alle volte uno si crede incompleto ed è soltanto giovane Italo Calvino. Il visconte dimezzato