CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOEMBOLICO

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1 CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOEMBOLICO BASSO RISCHIO - Chirurgia generale e ginecologica maggiore in paziente di età < 40 anni senza altri fattori di rischio. - Chirurgia generale e ginecologica minore in paziente di <60 anni senza altri fattori di rischio. - Pazienti medico < 40 anni senza altri fattori di rischio (ad esclusione dell'infarto miocardico e stroke). MODERATO RISCHIO - Chirurgia generale e ginecologica maggiore in paziente di età compresa tra anni in assenza di altri fattori di rischio. - Chirurgia generale e ginecologica maggiore in paziente di età < 40 anni in trattamento con estrogeni. - Chirurgia generale e ginecologica minore in paziente di età > 60 anni. - Chirurgia generale e ginecologica minore in paziente di età < 60 anni o in paziente oncologico o con storia di tromboembolismo venoso o con stato trombolifico o in trattamento con estrogeni. - Chirurgia laparoscopica. - Pazienti con patologia internista* > 40 anni senza altri fattori di rischio ALTO RISCHIO - Chirurgia generale e ginecologica maggiore in paziente di età > 60 anni. - Chirurgia generale e ginecologica maggiore in paziente oncologico o con storia di tromboembolismo venoso o stati trombofilici. - Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori, pelvi, anca e del bacino. - Pazienti con patologia internista* e fattori di rischio * infarto miocardico, malattia intestinale infiammatoria, insufficienza cardiaca, insufficienza respiratoria acuta e infezione acuta 12

2 Trattamento Eparina a basse dosi Eparina a dosi aggiustate TRATTAMENTI IMPIEGATI PER LA PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO. Descrizione 5000 U di Ca o Na eparina s.c. ogni 12 o ogni 8 ore 3500 U ogni 8 ore per 2 giorni, poi aggiustate in modo da mantenere il PTT ai livelli superiori della norma Eparine a basso p.m. Dosi variabili tra 1750 e 6000 U/die, s.c. in 1 o 2 sommin. Eparinoidi Danaparoid Dermatansolfato 750 U ogni 12 ore s.c. 300 mg ogni 12 ore i.m. Anticoagulanti orali Irudina Compressione pneumatica intermittente Calze elastiche a compressione graduata Elettrostimolazione muscolare Filtro cavale Warfarin 5 mg la sera prima dell'intervento e la sera dell intervento, poi aggiustata per mantenere un INR tra 2,0 e 3,0 15 mg ogni 12 ore s.c., iniziando subito prima dell'intervento (Vari tipi di apparecchi) Da indossare durante l'intervento e nei giorni successivi Durante l'intervento In casi con TVP acuta e di controindicazioni assolute al trattamento anticoagulante 14

3 CHIRURGIA GENERALE Raccomandazioni - In pazienti a basso rischio, che affrontano un intervento di chirurgia generale di breve durata è sufficiente una deambulazione precoce. - In pazienti definibili a rischio trombotico moderato, senza un particolare rischio di emorragia, si raccomanda una profilassi con eparina a basse dosi (5000 U ogni 12 ore iniziando 2-3 ore preoperatoriamente) o con eparina a basso peso molecolare a dosi relativamente basse ( U anti-fxa, ogni 24 ore iniziando 12 ore prima). In pazienti ad elevato rischio di emorragia, si raccomanda la deambulazione precoce e la compressione pneumatica intermittente o l'uso delle calze elastiche a compressione graduata. - In pazienti definibili ad alto rischio trombotico, si raccomanda l'impiego di eparina a basso peso molecolare a dosi relativamente elevate ( U anti-fxa ogni 24 ore, iniziando 12 h prima dell'intervento), di eparina non frazionata 5000 U ogni 8 ore in associazione con calze elastiche o con compressione pneumatica intermittente (raccomandazioni di grado A e B, rispettivamente). In pazienti selezionati ad alto rischio possono essere usati gli anticoagulanti orali nel periodo postoperatorio (INR 2-3). La profilassi farmacologica dovrebbe essere proseguita per almeno 5-7 giorni o piu' a lungo in caso di pazienti con prolungata immobilità. CHIRURGIA GENERALE BASSO RISCHIO MODERATO RISCHIO ALTO RISCHIO Deambulazione precoce Eparina a basse dosi (5000 U ogni 12 ore iniziando 2-3 ore preoperatoriamente) Oppure eparina a basso peso molecolare a dosi relativamente elevate ( U anti-fxa ogni 24 ore, iniziando 12 h prima dell'intervento) eparina a basso peso molecolare a dosi relativamente basse ( U anti-fxa, ogni 24 ore iniziando 12 ore prima) se esiste elevato rischio di emorragia : deambulazione precoce e compressione pneumatica o calze elastiche Oppure eparina non frazionata 5000 U ogni 8 ore in associazione con calze elastiche o compressione pneumatica In pazienti ad alto rischio si possono usare gli anticoagulanti orali (con INR 2-3) per 5-7 gg o più 15

4 CHIRURGIA ORTOPEDICA La chirurgia ortopedica comporta un rischio molto elevato di tromboembolismo venoso, dovuto essenzialmente alla tipologia e alla sede degli interventi. Nelle due metanalisi di - Nurmohamed et al. e di Leizoroviez et al. (Leizoroviez et al., Br Med S 1992;305:913; Nurmohamed et al., Lancet 1992; 340:152) la riduzione cumulativa del rischio trombotico per i trials condotti in chirurgia ortopedica e in cui le eparine a basso peso molecolare sono state confrontate con l'eparina a basse dosi è risultata pari al - 32% a favore delle prime. Raccomandazioni dosi relativamente elevate ( U anti-fxa ogni 24 ore, iniziando la sera prima o da 12 a 24 ore dopo l'intervento), di eparina non frazionata a dosi aggiustate per portare il PTT ai limiti superiori dei range normale (iniziando prima dell'intervento), di anticoagulanti orali (INR , iniziando la sera prima o subito dopo l'intervento). - In pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio, si raccomanda l'impiego di eparina a basso peso molecolare o anticoagulanti orali (dosi come sopra) o la compressione pneumatica intermittente (raccomandazioni di grado A). In attesa di studi di livello appropriato appare raccomandabile considerare ai fini della profilassi gli interventi minori in artroscopia come interventi a rischio moderato. - La durata ottimale della profilassi farmacologica dopo interventi di artroprotesi d'anca o di ginocchio dovrebbe essere di almeno giorni (grado A) ma in base a recenti studi di livello 1 puo' essere ragionevole una durata di circa 4-5 settimane con una scelta su base individuale (valutando il rapporto rischio-beneficio). - Pur in assenza di studi ad hoc, in caso di frattura delle ossa degli arti inferiori e' raccomandata la profilassi antitrombotica con eparina a basso dosaggio dal momento dell'instaurarsi dell'immobilità della frattura e per tutta la durata di immobilità o ridotta mobilità. - Nei pazienti sottoposti a chirurgia dell'anca per frattura di femore, si raccomanda l'impiego di eparina a basso peso molecolare a dosi relativamente elevate, o di anticoagulanti orali con inizio prima o subito dopo l'intervento (dosi come per l'artroprotesi dell'anca) (raccomandazioni di grado A). - Nella chirurgia ortopedica ad alto rischio, l'impiego di filtri cavali per la prevenzione primaria del tromboembolisino venoso può essere consigliato solo in caso di emorragia controindicante la somministrazione di anticoagulanti a dose profilattica con una scelta su base individuale. PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO 16

5 IN CHIRURGIA ORTOPEDICA Eparina a basso peso molecolare U anti-fxa ogni 24 ore, iniziando, se possibile, la sera prima eparina non frazionata a dosi aggiustate per portare il PTT ai limiti superiori del range normale anticoagulanti orali (INR ), iniziando, se possibile, la sera prima Artroprotesi di ginocchio Frattura delle ossa degli arti inferiori Chirurgia dell'anca per frattura di femore Eparina a basso peso molecolare anticoagulanti orali o compressione pneumatica intermittente Durata da 10 gg a 4-5 settimane con scelta su base individuale eparina a basso dosaggio dal momento dell'instaurarsi dell'immobilità della frattura e per tutta la durata della immobilità o della ridotta mobilità Eparina a basso peso molecolare a dosi relativamente elevate anticoagulanti orali RACCOMANDAZIONI IN GRAVIDANZA Profilassi primaria in caso di allettamento prolungato Profilassi primaria in caso di taglio cesareo Calze elastiche Calze elastiche Eparina calcica sc (5000 UI ogni 12 ore) Eparina a basso peso molecolare sc (circa 2000 UI ogni 24 ore) Profilassi nelle pazienti con pregresso episodio di TEV stati trombofilici ereditari (carenza di proteina C, proteina S, resistenza alla proteina C attivata, mutazione della protrombina) Anticorpi anti-fosflolipidi ed aborti ricorrenti Carenza congenita di antitrombina Eparina calcica sc UI ogni 12 ore (o eparina a basso peso molecolare sc circa 2000 UI ogni 24 ore) per tutta la gravidanza, eventualmente seguita da anticoagulanti orali post-partum per 4-6 sett. Aspirina (75 mg/die) più eparina calcica (sc 5000 UI ogni 12 ore) o Aspirina da sola Eparina calcica SC ogni 12ore monitorando PTT (da mantenere tra a 6 ore dall iniezione) nel 1 trimestre, poi anticoagulanti orali nel 2 e 3, poi eparina al parto. Eventuale impiego al parto di concentrati di antitrombina 17

6 Pianificazione della gravidanza in donne che assumono anticoagulanti orali Test di gravidanza frequenti; sostituire anticoagulanti orali con eparina quando positivo PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO IN PAZIENTI CON VALVULOPATIA MITRALICA E/O PORTATORI DI PROTESI VALVOLARI CARDIACHE BIOLOGICHE In generale in una malattia valvolare cardiaca vanno usati gli anticoagulanti orali come profilassi delle tromboembolie quando sia presente una delle seguenti condizioni: 1) fibrillazione atriale; 2) ritmo sinusale ma atrio sinistro nettamente dilatato (>55 mm m-mode); 3) presenza di insufficienza cardiaca o grave disfunzione ventricolare sinistra; 4) storia di pregresso embolismo. Gli stessi fattori di rischio valgono in caso di sostituzione valvolare con protesi biologica. Pertanto questi pazienti vanno anticoagulati per tre mesi in assenza di fattori di rischio e a lungo termine in presenza di fattori di rischio. RACCOMANDAZIONI ANTICOAGULANTI ORALI (INR ) a lungo termine nella STENOSI MITRALICA, nella INSUFFICIENZA MITRALICA e nei portatori di PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE quando vi siano associate la fibrillazione atriale o un atrio sinistro ingrandito (> 55 mm m-mode) o una grave disfunzione ventricolare sinistra o vi sia stato un pregresso tromboembolismo. In assenza di tali fattori, gli ANTICOAGULANTI ORALI nei portatori di PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE vanno sospesi dopo tre mesi STENOSI MITRALICA Filtro cavale e ANTICOAGULANTI ORALI (INR ) a lungo termine INSUFFICIENZA MITRALICA ANTICOAGULANTI ORALI (INR ) a lungo termine PORTATORI DI PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE ANTICOAGULANTI ORALI (INR ) a lungo termine 18

7 PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO IN PAZIENTI PORTATORI DI PROTESI VALVOLARI CARDIACHE MECCANICHE RACCOMANDAZIONI Si può raccomandare il seguente tipo di trattamento nei pazienti portatori di protesi valvolari meccaniche: 1. Anticoagulanti orali con INR tra 2.5 e 3.5 in tutti i pazienti. (Questa raccomandazione non è condivisa da tutti gli Autori). 2. Anticoagulanti orali con INR tra 3.0 e 4.5 nelle vecchie protesi ingabbiate. 3. ASA 100 mg/die in aggiunta agli anticoagulanti orali se i pazienti sono noti per coronaropatia o hanno subito anche un by-pass Ao-Co o hanno avuto un episodio di tromboembolismo in corso di trattamento con anticoagulanti orali o sono giudicati a particolare rischio tromboembolico (es protesi a palla, doppie protesi, tubi valvolati). In tutti i pazienti Anticoagulanti orali ( INR tra 2.5 e 3.5) Nelle vecchie protesi ingabbiate. Anticoagulanti orali ( INR tra 3.0 e 4.5) In pazienti coronaropatici o con by-pass Ao-Co o precedente episodio di tromboembolismo in corso di trattamento con anticoagulanti orali o sono giudicati a particolare rischio tromboembolico ASA 100 mg/die in aggiunta agli anticoagulanti orali PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE NON-REUMATICA Il comportamento pratico nei pazienti con fibrillazione atriale non-reumatica può essere attualmente il seguente : 1. ASA 325 mg/die o nessun trattamento: età inferiore a 65 anni e nessun fattore di rischio. 2. Anticoagulanti orali INR tra 2.0 e 3.0 (se controindicazioni:asa 325 mg/die) in tutti gli altri casi. I fattori di rischio sono: precedente TIA o stroke, ipertensione arteriosa, diabete. 3. Anticoagulanti orali (INR tra 2.0 e 3.0) tre settimane prima e quattro settimane dopo la procedura: in caso di programmazione della cardioversione elettrica o farmacologica. età > a 65 anni e nessun fattore di rischio In caso di precedente TIA o stroke, ipertensione arteriosa, diabete in caso di programmazione cardioversione elettrica o farmacologica nessun trattamento ASA 325 mg/die Anticoagulanti orali (INR tra 2.0 e 3.0); (se esistono controindicazioni : ASA 325 mg/die) Anticoagulanti orali (INR tra 2.0 e 3.0) tre settimane prima e quattro settimane dopo la procedura 19