La prevenzione delle trombosi

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1 Prevenzione Patologie Cardiovascolari La prevenzione delle trombosi Francesca Spirito Fiano Romano 18 Novembre 2017

2 Trombosi Problema importante, complesso e diffusissimo nella popolazione Causa più frequente di morte e invalidità nel mondo occidentale Trombosi significa Infarto del Miocardio, Ictus Cerebrale, Trombosi venosa profonda, Embolia Polmonare

3 Fattori di rischio della trombosi (1) Età >ai 40 anni Gravidanza, Puerperio Tumore Maligno precedente o attuale Disordini ematici che tendono a favorire i processi coagulativi Malattie ereditarie acquisite del sistema coagulativo Scompenso cardiaco Diabete Mellito Infarto Miocardico pregresso

4 Fattori di rischio della trombosi (2) Precedente episodio di trombosi venosa Storia familiare di trombosi venosa profonda Chirurgia maggiore o lesioni recenti, specialmente agli arti inferiori o all addome Terapia ormonale estrogeno-progestinica Traumatismo agli arti inferiori Immobilizzazione prolungata ( lunghi periodi di allettamento, lunghi viaggi) Disidratazione Rischi aggiuntivi in soggetti obesi o nei fumatori

5 Consigli per prevenire la trombosi Indossare abiti e scarpe comode Durante la giornata, compiere frequenti esercizi fisici degli arti inferiori Ritagliarsi un appuntamento quotidiano con una regolare attività fisica Abolire il fumo Seguire una dieta sobria e equilibrata, consumando molti liquidi e riducendo al minimo l assunzione di alcol Non esporre le gambe al sole nelle ore più calde della giornata, ne a fonti di calore dirette In presenza di importanti fattori di rischio è fondamentale seguire le istruzioni del medico sull utilizzo di calze a compressione graduata e farmaci anticoagulanti

6 Dieta e trombosi Assumere alimenti che tendono a far scendere il tasso di colesterolo e trigliceridi nel sangue: Omega-tre ( Importante una dieta ricca di pesce) che abbassano i livelli di questi lipidi. Fibra ( cereali integrali) che riduce l assorbimento di grassi a livello intestinale e aumentano il senso di sazietà. Vitamine quali acido folico, vitamina B6 e cobalamina (frutta e verdura fresca) attenuano gli effetti negativi di una dieta troppo ricca di grassi e proteine animali.

7 Alimentazione Varia e Costante

8 Fumo e trombosi Il fumo è fattore di rischio trombotico perché aumenta alcuni fattori della coagulazione Provoca un danno ossidativo Stimola la produzione di globuli rossi midollari aumentando l ematocrito Provoca infiammazione dell endotelio vascolare

9 Immobilizzazione prolungata e trombosi Incidenza di trombosi nei soggetti ricoverati varia dal 7 al 40 per cento ( fino al 70 nei soggetti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica) in assenza di pianificazione dell assistenza e profilassi.

10 Definizione di alto rischio Chirurgia ortopedica maggiore di femore e ginocchio Chirurgia pelvica o addominale maggiore per tumori Neurochirurgia Precedenti trombosi venose profonde o embolia polmonare Precedente trombocitopenia da Eparina Politrauma Trauma Spinale Obesità

11 Pianificazione dell assistenza: Ha come obiettivo: Mobilizzazione passiva delle estremità inferiori Aumento del tono vascolare Evitare ulteriori lesioni delle pareti vasali Favorire il benessere e l indipendenza del paziente.

12 Prevede: Accurata ispezione quotidiana degli arti inferiori Mantenimento dell arto inferiore in posizione di scarico ( mediante supporti di gomma piuma, archetti alza coperte, posizionamento del paziente in Trendelemburg) Evitare uso di elastici che favoriscono la stasi venosa Prevenzione della Stipsi Evitare Infusione di liquidi o farmaci in vene agli arti inferiori Prevenire la Disidratazione Fondamentale una mobilizzazione graduata e precoce

13 Trattamenti Profilattici Mezzi fisici di profilassi: Calze elastiche a compressione graduata Compressione pneumatica intermittente ( soprattutto utili in ambienti chirurgici). Mezzi farmacologici di profilassi Eparine a basso peso molecolare Nuovi anticoagulanti orali ( dabigatran e rivaroxibam)

14 Eparine a basso peso molecolare Mezzi Farmacologici di Profilassi 1)Profilassi del TEV nei pazienti chirurgici a rischio moderato Alto Enoxaparina sodica U.I 12 ore prima dell intervento, poi 12 ore dopo e poi ogni 24 ore 2)Profilassi nei pazienti non chirurgici in presenza di fattori di rischio: Enoxaparina sodica 4000 UI ogni 24 ore

15 Mezzi Farmacologici di Profilassi Nuovi anticoagulanti orali (NOAC) 1)Prevenzione Primaria in pazienti adulti sottopostia chirurgia sostitutiva di anca e ginocchio Dabigatran 110 mg da 1 a 4 ore dopo l intervento e poi 220 mg 1 volta al giorno per 10 giorni nella chirurgia del ginocchio e 28 gg nella chirurgia dell anca Rivaroxabam 10 mg 1 volta al di da 6-12 ore prima dell intervento a 2 settimane dopo nel ginocchio e 5 settimane nell anca 2)Prevenzione primaria dei pazienti con FA con 1 o più fattori di rischio (precedenti ICTUS o TIA, età superiore a 75 anni, insufficienza cardiaca classe NYHA superiore o uguale a 2, diabete, ipertensione) Dabigatran : 150 mg ogni 12 ore

16 Mezzi fisici di profilassi: Compressione pneumatica intermittente Viene applicata mediante tutori ad altezza polpaccio, ad altezza coscia o che coprono il piede questi tutori vengono gonfiati periodicamente da una pompa pneumatica, che applica all arto una delicata pressione intermittente

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18 Screening trombofilico nel Paziente SANO Trombofilia: tendenza, determinata da cause congenite o acquisite al tromboembolismo venoso e/o arterioso, senza cause apparenti. L esistenza di un uno stato trombofilico non si traduce necessariamente in manifestazione cliniche trombotiche ed in generale è necessario che ci sia più di un fattore, o insorgenza di fattori di rischio aggiuntivi. Spesso dunque, affinché si rompa l equilibrio emostatico è necessario che ad un fattore congenito si associ una condizione predisponente acquisita.

19 Stati Trombofilici Congeniti Carenza di Antitrobina III Carenza di Proteina C Carenza di Proteina S Resistenza della Proteina C Attivata legata alla mutazione del gene del fattore V Leiden Mutazione G20210A del gene della protrombina Iperomocisteinemia

20 Stati Trombofilici Acquisiti Gravidanza (In particolare il periodo post-partum) Stati post-operatori Immobilizzazione Traumi Età avanzata Uso di estrogeni ed estroprogestinici Sindrome da Anticorpi antifosfolipidi Iperomocisteinemia

21 Malattie acquisite associate a Trombofilia Tumori e chemioterapia antitumorale Infusioni di concentrati del complesso protrombinico Sindrome Nefrosica Piastrinopenia indotta da Eparina Porpora Trombocita Trombocitopenica Malattie Mieloproliferative Emoglobinuria Parossistica Notturna Iperlipidemia Diabete Iperviscosità Insufficiena cardiaca Talassemia

22 Screening Trombofilico Chi dovrebbe essere sottoposto all indagine Quando dovrebbe essere sottoposto all indagine Quali prove di Laboratorio sono necessarie Dove dovrebbero essere eseguite

23 Sono da indagare: individui con storia familiare di trombosi venose: Trombosi venose ricorrenti Chi e quando Trombosi venose ad insorgenza giovanile (<40-45 anni) Trombosi in sedi inusuali (vene cerebrali, mesenteriche, portali) Manifestazioni trombotiche nel periodo neonatale Familiari anche asintomatici di casi indice già diagnosticati che possono beneficiare di profilassi anti-trombotica in occasione di esposizione a rischi contingenti

24 Chi e quando Non sono da indagare Non vanno indagati se la trombosi avviene in età adulta o senile se siamo in presenza di individui sani senza storia familiare o personale di trombosi se esposti a fattori di rischio Nelle donne che assumono contraccettivi orali (la loro ricerca indiscriminata non è infatti giustificata dal rapporto costo-beneficio).

25 Quali e dove Le indagini devono essere: specifiche limitate nel numero ai fattori di rischio noti correlate al problema clinico.

26 Screening trombofilico PT-PTT-Fibrinogeno Antitrobina III Proteina C Proteina S Resistenza della Proteina C Attivata Mutazione del gene del fattore V Leiden Mutazione G20210A del gene della protrombina dosaggio dell omocisteina LAC Ab anticardiolipina IgG-IgM Ab anti beta2microglobulina1 IgG-IgM

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