3.3 I rischi della TOS. Nonostante offra molti vantaggi, per alcune donne la TOS porta con sé rischi non

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1 3.3 I rischi della TOS Nonostante offra molti vantaggi, per alcune donne la TOS porta con sé rischi non indifferenti. La decisione di intraprendere o meno questa terapia dipende perciò da un bilancio rischi/benefici strettamente individuale. I principali rischi associati alla TOS sono il cancro alla mammella, la formazione di coaguli di sangue nelle vene, (trombosi venose) e arterie (attacchi cardiaci e ictus) e il cancro all endometrio che però si può prevenire con la terapia combinata di estrogeni e progesterone. Cancro al seno Il tumore al seno è piuttosto comune fra le donne in età avanzata, anche se non hanno mai assunto la TOS; si stima che circa una donna su 15 (il 6,7%) sviluppa un tumore al seno prima dei 70 anni. Alcuni studi indicano che per provocare un aumento del rischio di tumore al seno la TOS deve essere assunta per almeno 5 anni dopo la menopausa. Altri recenti ricerche mostrano che il rischio di tumore della mammella è associato alla terapia ormonale combinata (estrogeni/progesterone) nelle donne che non abbiano subito un isterectomia, mentre sembra che la terapia a base di soli estrogeni provochi un incremento del rischio. Lo studio WHI, condotto tra il 1993 e il 1998, ha evidenziato che le donne tra i 50 e i 79 anni presentano circa 30 nuovi casi di tumore l anno ogni donne che non avevano mai assunto la TOS. Dall altra parte, ogni donne che avevano ricevuto la terapia ormonale si sono riscontrati: Circa 8 casi di tumore al seno ogni anno fra le donne che avevano assunto la terapia combinata (estrogeni/progesterone).

2 Circa 7 casi in meno di tumore al seno ogni anno fra le donne che avevano assunto la terapia a base di soli estrogeni. Il rischio di sviluppare un cancro al seno sembra essere correlato alla durata dell esposizione agli estrogeni e al progesterone, ragione per cui le donne che hanno avuto la prima mestruazione prima dei 12 anni corrono un rischio doppio di sviluppare questo tumore. Per le donne con una menopausa precoce questo rischio è invece tipicamente dimezzato, anche se sono maggiormente esposte a malattie cardiovascolari e osteoporosi. Le donne che hanno la prima gravidanza a termine dopo i 30 anni corrono un rischio del 50% maggiore di sviluppare un tumore al seno rispetto alle donne che hanno il primo figlio prima di questa età. Sebbene non sia ancora del tutto chiaro, sembra che l allattamento al seno abbia un ruolo protettivo nei confronti della malattia. Anche un elevato indice di massa corporea (maggiore di 30) fa raddoppiare il rischio di sviluppare un tumore al seno rispetto alle donne che hanno un indice normale (uguale o inferiore a 25). Ricerche attuali suggeriscono che il rischio di cancro alla mammella possa avere anche basi ereditarie. Se nella famiglia di una donna ci sono o ci sono stati casi di tumore, il proprio rischio individuale è maggiore, però non è provato che la TOS possa influire sulla percentuale di rischio. Ciò nonostante, chi è ad alto rischio di tumore al seno e ha un basso rischio di osteoporosi e sintomi della menopausa trascurabili non trarrà grandi vantaggi dalla terapia ormonale.

3 Al contrario, per quelle donne che hanno vampate e sudorazioni violente e non rischiano di sviluppare un tumore al seno la TOS è una buona soluzione. Tabella 6 FATTORI DI RISCHIO PER IL TUMORE AL SENO TOS-INDIPENDENTI Storia famigliare Primo figlio in età avanzata Menopausa tardiva Menarca precoce Obesità Eccessivo consumo di alcol Le trombosi venose Il principale fattore di rischio per la trombosi venosa (la formazione di un coagulo di sangue in una vena) è l età avanzata. Tuttavia, gli studi indicano che le donne sottoposte a TOS hanno un rischio maggiore di sviluppare trombosi venosa, specialmente durante il primo anno, rispetto alle coetanee che non ricevono la terapia ormonale. Si stima che circa 3 donne su 1000, fra i 50 e 60 anni, che non hanno ricevuto la TOS sviluppino una trombosi venosa ogni 5 anni, mentre la percentuale sale a 7 su 1000 per quelle che hanno assunto la terapia ormonale. Per le donne non sottoposte a TOS, dopo i 60 anni il rischio sale a 8 su 1000, sempre ogni 5 anni, mentre per quelle che hanno ricevuto la terapia la percentuale di rischio è 17 su Altre ricerche indicano, però, che la somministrazione per vie non orali, attraverso gel o cerotti riduce il rischio di trombosi venosa rispetto alla terapia orale (i dosaggi per os sono maggiori).

4 Le persone esposte a diversi fattori di rischio (Tabella 7) per la trombosi venosa dovrebbero evitare la TOS. In caso di un intervento chirurgico impegnativo che costringa all allettamento per un certo periodo è necessario un trattamento farmacologico anticoagulante per prevenire la formazione di trombi. Alcuni medici consigliano di interrompere la TOS circa 4-6 settimane prima di un intervento chirurgico; generalmente la terapia viene ripresa una volta che la paziente è in piedi. Se un proprio famigliare ha avuto un episodio inspiegato di trombosi venosa prima dei 45 anni, prima di intraprendere una terapia ormonale sostituiva è opportuno fare un esame del sangue per controllare la funzionalità del processo di coagulazione. Si possono così identificare eventuali fattori di rischio di origine genetica, il più frequente dei quali è noto come fattore V Leiden. Si stima che circa il 5% della popolazione sia affetto da questa condizione, che provoca un aumento della tendenza del sangue a coagulare. I portatori del gene per il fattore V Leiden hanno un rischio 5 volte maggiore del normale di formare un trombo. Tabella 7 FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOSI VENOSA TOS- INDIPENDENTI Vene varicose pronunciate Obesità Età avanzata Sedentarietà Allettamento Diabete Ipertensione

5 Ischemia miocardica e Ictus Prima della menopausa è piuttosto raro per una donna avere un ischemia miocardica o un ictus, mentre nella fase post-menopausa l incidenza cresce significativamente. Le malattie cardiovascolari sono ormai riconosciute come la principale causa di morte tra le donne, molto più di qualsiasi tipo di cancro. Il 20% delle donne in post-menopausa è a rischio di ictus, che può risultare mortale nell 8% dei casi. Analogamente, dopo la menopausa le donne hanno una probabilità del 46% di sviluppare malattie coronariche, fatali una volta su tre. Nel caso dell ictus, si stima circa 3 donne su 1000, dai 40 ai 50 anni, che non hanno assunto la TOS possono avere un ictus ogni 5 anni. Per le donne della stessa età che però hanno ricevuto il trattamento ormonale per 5 anni la probabilità sale a 4 su Poiché il rischio aumenta con l età, a 60 anni il valore sale a 11 su 1000 per le donne non sottoposte a TOS e a 15 su 1000 per le donne curate con la terapia ormonale. Fino a poco tempo fa, si riteneva che la TOS avesse un effetto protettivo nei confronti di ictus e malattie cardiovascolari, come portavano a concludere gli studi osservazionali che avevano confrontato donne sottoposte alla TOS con donne a cui era stato somministrato un placebo. Lo studio WHI ha messo a confronto donne curate con estrogeni e donne sottoposte all assunzione di placebo. I risultati sembravano suggerire che il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari aumentasse durante il primo anno di terapia; tuttavia l età media delle partecipanti all inizio della somministrazione della TOS era di 63 anni, un età molto più alta di quella coinvolte negli studi osservazionali, che invece avevano circa 50 anni.

6 Nelle fasi successive, lo studio WHI ha mostrato che, al proseguire del trattamento, la TOS era associata ad una riduzione del rischio di malattie cardiovascolari: a lungo termine la terapia si era quindi dimostrata un fattore protettivo nei confronti di queste patologie. Quando poi i ricercatori sono andati a considerare l età dei soggetti dello studio WHI, hanno riscontrato che le donne che avevano un età compresa tra i 50 e i 59 anni all inizio della ricerca avevano poi mostrato una riduzione del 50% del rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. Questi risultati si possono spiegare con il fatto che gli estrogeni inizialmente favoriscono il processo di coagulazione del sangue, aumentando quindi il rischio di ictus e di attacchi cardiaci, ma poi, a lungo termine, prevengono la formazione di placche aterosclerotiche nei vasi sanguigni, riducendo così il rischio di queste malattie. Le donne che intraprendono la TOS a 50 anni, quando hanno ancora estrogeni circolanti, saranno meno soggette agli effetti pro-coagulanti degli ormoni e beneficeranno maggiormente dell azione protettiva a lungo termine nei confronti di aterosclerosi (Figura 15). Le donne che invece cominciano ad assumere estrogeni in età più avanzata, dopo anni di deficit ormonale, avranno probabilmente già sviluppato un processo aterosclerotico e avranno quindi più possibilità di sviluppare trombi, condizione indotta dagli ormoni. Chi in passato abbia avuto un angina, un infarto o un ictus dovrebbe consultare il proprio medico e discutere con lui rischi e benefici di un eventuale terapia ormonale. (Lisabeth e Bushnell, 2012)

7 Figura 15. Alla nascita, i vasi sanguigni sono flessibili ed elastici e il sangue può scorrervi facilmente. All inizio dell età adulta, possono cominciare a formarsi depositi di grasso a livello delle pareti arteriose. Al crescere delle placche aterosclerotiche, la parete dell arterie si ispessisce e si irrigidisce, e il flusso di sangue attraverso il vaso si riduce progressivamente. (Keaney e Solomon, 2016). Il cancro all utero È stato stimato che fra le donne di 50 anni che non fanno uso di TOS, ogni anno circa 8 su sviluppano un tumore dell endometrio, il rivestimento dell utero. Le donne che ricevono una terapia ormonale a base di soli estrogeni per 5 anni corrono un rischio 6 volte maggiore. La ricerca ha successivamente mostrato che l aggiunta del progesterone, ormone con un azione opposta a quella degli estrogeni, riduce questo rischio. In sostanza l assunzione di terapia ormonale combinata estrogeni/ progesterone produce il rischio di cancro dell endometrio pari, se non addirittura inferiore, a quello corso in assenza di trattamento. Il cancro dell ovaio Sembra che esista un leggero aumento del rischio di cancro dell ovaio nelle donne sottoposte a una terapia a base di soli estrogeni per più di 5 anni.

8 Tra le donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni che non hanno assunto la terapia, sono interessate 9 su 1000, fino a 10 su 1000 dopo 5 anni di terapia a base di estrogeni e a 12 su 1000 dopo 10 anni.