TAGLIO CESAREO TROMBOFILIE DOSAGGIO PROFILATTICO DOSAGGIO TERAPEUTICO TEV E GRAVIDANZA GRAVIDANZA CON PREGRESSA TEV GRAVIDANZA SENZA PREGRESSA TEV

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1 TAGLIO CESAREO TEV E GRAVIDANZA GRAVIDANZA SENZA PREGRESSA TEV GRAVIDANZA CON PREGRESSA TEV DOSAGGIO PROFILATTICO DOSAGGIO TERAPEUTICO TROMBOFILIE

2 TAGLIO CESAREO Raccomandazioni TAGLIO CESAREO EFFETTUATO NEL CORSO DEL TRAVAGLIO DI PARTO: mobilizzazione, evitare la disidratazione e tromboprofilassi con EBPM almeno per 7 giorni (IV A). TAGLIO CESAREO ELETTIVO: mobilizzazione, evitare la disidratazione e tromboprofilassi con EBPM per almeno 7 giorni se è presente almeno uno dei seguenti fattori (IV A): età >35 anni obesità (BMI >30) parità 3 preeclampsia perdita ematica >1.000 ml o necessità di ricorso a trasfusione fumo estese vene varicose infezioni sistemiche correnti immobilità TAGLIO CESAREO DI QUALSIASI INDICAZIONE, ELETTIVO E NON : mobilizzazione,idratazione e tromboprofilassi con EPBM per almeno 6 settimane (IV A) se associato a : un precedente episodio di tromboembolismo venoso trombofilia asintomatica BMI >40 ospedalizzazione prolungata malattia cardiaca o polmonare LES cancro sindrome nefrosica anemia falciforme uso di droghe endovena LA SOMMINISTRAZIONE DI EBPM NON CONTROINDICA L ALLATTAMENTO AL SENO ( III A). Committee on Practice Bulletins-Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol 2007; 110: Geerts WH et al. American College of Chest Physicians. Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: S Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Green-Top Guidelines n 37, 2009.

3 IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASSOCIATO ALLA GRAVIDANZA La predisposizione a sviluppare TEV è in parte la conseguenza di uno stato di ipercoagulabilità (> dopo i 35 aa) dovuto alla gravidanza, che da un punto di vista evolutivo ha, presumibilmente, l obiettivo di proteggere le donne da eventi emorragici in occasione del parto.* Attualmente, in gravidanza le EBPM sono preferite alla UFH per una maggiore maneggevolezza e per la ormai comprovata sicurezza per il feto e per la madre^ Le uniche condizioni riconosciute come solidamente associate a trombofilia sono i difetti di anticoagulanti naturali (antitrombina, proteina C ed S), la presenza di fattore V Leiden o protrombina G20210A in forma omozigote, l iperomocisteinemia e la presenza di anticorpi antifosfolipidi. *Lindqvist PG, Svensson PJ, Marsaál K, Grennert L, Luterkort M, Dahlbäck B. Activated protein C resistance (FV:Q506) and pregnancy 1999;81(4): Forestier F. Sole Y, Aiach M, Gelas MA, Daffos F. Absence of transplacental passage of Fragmin during the second and third trimester of pregnancy. Thromb Haemost 1992; 68:652-6 Dahlman TC. Osteoporotic fractures and recurrence of thropmboembolism during pregnancy and the puerperium in 184 women undergoing thromboprophylaxis with heparin. Am J Obstet Gynecol 1993;168:

4 IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASSOCIATO ALLA GRAVIDANZA DONNE SENZA PRECEDENTI EVENTI TROMBOEMBOLICI IL RISCHIO È MINORE NELLE DONNE SENZA PRECEDENTE TEV, LA PROFILASSI IN GRAVIDANZA NON È NECESSARIA, AD ECCEZIONE CHE IN QUELLE CON : PREGRESSI ABORTI RICORRENTI ALTRIMENTI NON SPIEGABILI (DEFINITI COME UN NUMERO 3, O DI 2 IN PRESENZA DI ALMENO UN CARIOTIPO FETALE NORMALE) IN PRESENZA DI DOCUMENTATA TROMBOFILIA CONGENITA O ACQUISITA (DOSAGGIO PROFILASSI) UNA O PIU' MORTI ENDOUTERINE DEL FETO (MEF), DEFINITA COME PERDITA FETALE OCCORSA DALLA 20A SETTIMANA DI GESTAZIONE IN POI DI UN FETO MORFOLOGICAMENTE NORMALE (DOSAGGIO PROFILASSI) PRECEDENTE PRE-ECLAMPSIA SEVERA, RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINO E DISTACCO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERITA «SINE CAUSA» ( DOSAGGIO PROFILASSI) VALVOLE CARDIACHE MECCANICHE: DALLA POSITIVIZZAZIONE DEL TEST DI GRAVIDANZA FINO ALLA FINE DEL PRIMO TRIMESTRE (10-14 SETTIMANE CIRCA) E DALLA 34 SETTIMANA FINO AL PARTO. DALLA 14 ALLA 34 SETTIMANA SECONDO IL GIUDIZIO DEL CLINICO E DOPO CONDIVISIONE CON LA PAZIENTE (DOSAGGIO TRATTAMENTO). LA PROFILASSI DURANTE LA GRAVIDANZA NON È INDICATE IN DONNE PORTATRICI DI: TROMBOFILIE ANEUPLOIDIA FETALE IN GRAVIDANZE PREGRESSE MALFORMAZIONI E/O ANEUPLOIDIA FETALE NELLA GRAVIDANZA IN CORSO CARIOTIPO PARENTALE ANOMALO PIASTRINOPENIA (< ) DIATESI EMORRAGICHE NOTE ALLERGIA ALLE EPBM

5 IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASSOCIATO ALLA GRAVIDANZA DONNE CON PRECEDENTE TEV SENZA TROMBOFILIA E consigliata una profilassi con EBPM durante la gravidanza e il puerperio in donne con precedente episodio di TEV spontaneo o correlato ad uso di terapia estroprogestinica o in precedente gravidanza, indipendentemente dai risultati dello screening di trombofilia. Il rischio di ricorrenza del TEV in pazienti con APS (Anticorpi Antifosfolipidi) è stimato fino al 70% e potrebbe essere ancora maggiore in gravidanza. Dunque, donne con pregresso TEV e APS dovrebbero ricevere profilassi con EBPM e cardioaspirina durante gravidanza e puerperio.

6 CONDIZIONI RICONOSCIUTE COME SOLIDAMENTE ASSOCIATE A TROMBOFILIA: DEFICIT ANTITROMBINA III DEFICIT PROTEINA C DEFICIT PROTEINA S PRESENZA DI FATTORE V LEIDEN IN FORMA OMOZIGOTE PRESENZA DI PROTROMBINA G20210A IN FORMA OMOZIGOTE IPEROMOCISTEINEMIA PRESENZA DI ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI. QUANDO SOSPETTARE UNA TROMBOFILIA EREDITARIA SCREENING TROMBOFILIE PAZIENTI CON TEV < 45 ANNI TEV IDIOPATICA O DOPO STIMOLI BANALI TEV RICORRENTE SENZA NEOPLASIE TEV IN SEDI NON COMUNI STORIA FAMILIARE DI TEV ASSOCIAZIONE TROMBOSI/PERDITA FETALE NECROSI CUTANEA DA DICUMAROLICI PORPORA FULMINANTE NEONATALE Linee Guida SISET 2000 APTT RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (FATTORE V LEIDEN) MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA ANTITROMBINA III PROTEINA C E PROTEINA S FIBRINOGENO OMOCISTEINEMIA FATTORE VIII LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

7 CONDIZIONI RICONOSCIUTE COME SOLIDAMENTE ASSOCIATE A TROMBOFILIA: DEFICIT ANTITROMBINA III DEFICIT PROTEINA C DEFICIT PROTEINA S PRESENZA DI FATTORE V LEIDEN IN FORMA OMOZIGOTE PRESENZA DI PROTROMBINA G20210A IN FORMA OMOZIGOTE IPEROMOCISTEINEMIA PRESENZA DI ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI. QUANDO SOSPETTARE UNA TROMBOFILIA EREDITARIA SCREENING TROMBOFILIE PAZIENTI CON TEV < 45 ANNI TEV IDIOPATICA O DOPO STIMOLI BANALI TEV RICORRENTE SENZA NEOPLASIE TEV IN SEDI NON COMUNI STORIA FAMILIARE DI TEV ASSOCIAZIONE TROMBOSI/PERDITA FETALE NECROSI CUTANEA DA DICUMAROLICI PORPORA FULMINANTE NEONATALE Linee Guida SISET 2000 APTT RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA (FATTORE V LEIDEN) MUTAZIONE DEL GENE DELLA PROTROMBINA ANTITROMBINA III PROTEINA C E PROTEINA S FIBRINOGENO OMOCISTEINEMIA FATTORE VIII LAC E ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

8 DOSAGGIO PROFILATTICO EPBM DOSAGGIO GIORNALIERO Nadroparina: Seleparina Seledie 2850 fino a 70Kg 3800 > 70 Kg Enoxaparina: Clexane 4000 U/die Dalteparina: Fragmin 5000 U/die

9 DOSAGGIO TERAPEUTICO Nadroparina: 180 UI/Kg 24h Enoxaparina: 100 UI/Kg 12h Dalteparina: 200 UI/Kg 24h Dosaggio giornaliero per peso corporeo Seleparina Seledie Clexane Fragmin <50KG 3800 U x U x 2 X Kg 5700 U x U x U x Kg 7600 U x U x U x Kg 9500 U x U x U x 1