Farmaci e Patologie croniche della madre

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1 Eventuale sotto titolo Farmaci e Patologie croniche della madre Milano, 20/10/15 Intervento a cura di: Maddalena Smid

2 Introduzione Prevalenza di patologie croniche in gravidanza: 2 % diabete 10 % ipertensione In aumento anche in Italia! PRAMS. Pregnancy risk assessment monitoring system.

3 Introduzione Gravidanze complicate da patologie materne croniche comportano aumentato rischio di : parto prematuro/taglio cesareo iposviluppo fetale macrosomia separazione madre/neonato I neonati possono avere più difficoltà ad alimentarsi al seno.

4 Introduzione Madri con gravidanze complicate, rispetto a gravidanze fisiologiche, hanno: 1. Probabilità ridotta di ricevere un supporto ospedaliero per l allattamento 2. Probabilità ridotta di trascorrere la prima ora di vita con il neonato 3. Probabilità ridotta (- 30 %) di un allattamento esclusivo INOLTRE: L utilizzo di farmaci è una della ragioni più frequenti per scoraggiare le madri con patologie croniche a intraprendere l allattamento, nonostante siano pochi i principi attivi controindicati in modo assoluto e in genere la quantità secreta nel latte sia bassa. Kozhimannil et al. 2014

5 Introduzione Mamme con malattie croniche vengono seguite in genere da diversi operatori sanitari Fondamentale approccio condiviso!

6 Introduzione Non attenersi soltanto al foglio illustrativo del farmaco. Nel dubbio prendersi tempo (24h) per verificare la sicurezza del farmaco da fonti attendibili. Solo pochi farmaci richiedono la sospensione immediata dell allattamento (p.es. chemioterapici) LactMed A TOXNET DATABASE (APP!) Drugs and Lactation Database (LactMed) National Library of Medicine Toxicology Data Network (NLM TOXNET)

7 Disturbi ipertensivi in gravidanza Incidenza globale: 10 %, in aumento per obesità/sindrome metabolica, età materna avanzata. Patologia medica più frequente in gravidanza. Disturbi ipertensivi pre-esistenti: 2 % Disturbi ipertensivi gestazionali: 5 % Pre-eclampsia ed eclampsia: 2 3 % PA > 140 / 90

8 Disturbi ipertensivi in gravidanza Farmaci più utilizzati in gravidanza: Alfa-metildopa (Aldomet) Nifedipina (Adalat) Labetalolo (Trandate) Controindicati: Ace-inibitori Sartani Diuretici (sconsigliati)

9 Disturbi ipertensivi in puerperio Ipertensione gestazionale e pre-eclampsia si risolvono entro 3 mesi dal parto, ma in genere dopo giorni/settimane. PA >160/100 Se persistenza dopo 3 mesi, diagnosi di ipertensione cronica Durante l allattamento spesso si può mantenere la terapia assunta in gravidanza

10 L esposizione dei farmaci assunti dalla madre è teoricamente minore nel lattante rispetto al feto. Molti farmaci anti-ipertensivi assunti in allattamento vengono escreti nel latte materno in quantità trascurabili e sono considerati sicuri. Molti farmaci controindicati lo sono per mancanza di dati più che per effetti collaterali dimostrati.

11 Alfa-metildopa 1 scelta in allattamento (MHRA= medicine and health care products regulatory agency) Possibile effetto collaterale: sindrome depressiva nella madre Attenzione nelle mamme a rischio di depressione post-partum

12 Calcio antagonisti Considerati sicuri: nifedipina verapamil diltiazem Effetto collaterale materno: cefalea

13 Beta-bloccanti Considerati sicuri: Labetalolo: α e β bloccante Metoprololo: β bloccante Propranololo: β bloccante Controindicati: Atenololo Acebutololo Cianosi, tachicardia, ipotensione ed ipotermia nel lattante

14 Ace Inibitori In gravidanza: teratogeno In allattamento: Captopril ed Enalapril considerati sicuri. Mancano dati sugli altri Ace-inibitori

15 Diuretici Controindicati perché una diuresi aumentata potrebbe teoricamente influire sulla produzione di latte

16 Neonati di madri affette da ipertensione Aumentato rischio: Prematurità Iposviluppo Ipoglicemia Nascere da taglio cesareo Separazione dalla madre Necessità di maggior sostegno alle madri per l allattamento esclusivo

17 Diabete in gravidanza Pre-esistente: tipo 1: 7.5% tipo 2: 5% Gestazionale: 87,5 % Il diabete di tipo 2 è in aumento (obesità e età più avanzata in gravidanza)

18 Diabete in gravidanza: trattamento Tipo 1 : insulina Tipo 2 : insulina o ipoglicemizzanti orali Gestazionale: dieta o insulina o ipoglicemizzanti orali (donne obese)

19 Diabete preesistente in puerperio: Insulina 1. Sicura in allattamento, è una componente naturale del latte materno 2. Ridotta richiesta insulinica nelle pazienti che allattano: migliore controllo glicemico ( aumentato rischio di ipoglicemia).ridotto rischio di diabete tipo 1 nei bambini di madre diabetica allattati al seno

20 Diabete preesistente in puerperio Rischio di mancato avviamento o sospensione dell allattamento per: Maggiore rischio di taglio cesareo e prematurità Produzione del latte più tardiva nelle madri con diabete tipo 1 (soprattutto se cattivo compenso glicemico per lattogenesi più difficoltosa) Necessità di maggiore supporto!

21 Diabete tipo 2 in puerperio Dopo il parto, alcune donne chiedono di ricominciare gli ipoglicemizzanti orali Metformina e glyburide: considerate sicure in allattamento, passaggio trascurabile nel latte materno

22 Diabete gestazionale Le mamme che hanno avuto diabete gestazionale in gravidanza dopo il parto sospendono dieta e eventuale insulina. In alcuni casi persiste intolleranza glicemica: diabete di tipo II Pazienti trattate con insulina in gravidanza hanno lattogenesi più tardiva rispetto alle non trattate

23 Benefici dell allattamento sui neonati di madri affette da diabete Ridotto rischio di sviluppare diabete tipo 1 Migliore controllo glicemico Favorita la maturazione intestinale

24 Eparina a basso peso molecolare Utilizzata frequentemente nel post partum, in particolare nei primi 40 gg per la prevenzione della trombosi venosa profonda. Nonostante il basso peso molecolare passa in bassa quantità nel latte materno e l assorbimento gastrointestinale è trascurabile, quindi è considerata sicura in allattamento (Documento del Ministero della Salute 2014). ENOXAPARINA (Clexane) E DALTEPARINA (Fragmin)

25 Terapia per distiroidismi Ipotiroidismo (più frequente): levotiroxina è considerata sicura in allattamento (è una componente del latte materno). In genere dopo il parto si riduce dosaggio e nelle forme gestazionali spesso si sospende entro il controllo dei 40 gg. Per la produzione di latte è importante una buona funzione tiroidea. Ipertiroidismo (più raro): propiltiouracile è il farmaco di prima scelta, ma possibile danno epatico. In alternativa metimazole (tapazole). Gravidanze in genere fisiologiche!

26 Allattamento materno e farmaci: un binomio possibile?