L iperglicemia nel periodo perinatale: effetti a breve e a lungo termine

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1 L iperglicemia nel periodo perinatale: effetti a breve e a lungo termine Dott.ssa Alice Valeria Magiar Servizio di Diabetologia Ospedale di Pescia USL3 PT

2 Il Diabete è il principale disordine metabolico della gravidanza e si associa ad un aumentato rischio di morbilità materna e feto/neonatale ( ADA 2004, Bito 2005) Il 10% delle gravidanze è complicato da anomalie del controllo glicemico (Miller 2011, Georgioff 2006): diabete mellito(dmt1, DMT2) 10% Diabete mellito gestazionale (GDM) 90% Il GDM viene definito come intolleranza al glucosio, di entità variabile, che inizia o viene diagnosticato per la prima volta in gravidanza (Reece 2009) Nella maggior parte dei casi il GDM si risolve dopo il parto in alcuni casi evolve in DM2

3 Medicina di genere e diabete La medicina di genere tiene conto delle differenze tra il sesso femminile e maschile. Differenze che sono di tipo biologico, sociale, psicologico e culturale Il diabete gestazionale è una malattia di genere e un importante fattore di rischio per l insorgenza del DM2 negli anni successivi la gravidanza E ancora in fase di studio la capacità predittiva di fattori di rischio genere-specifici, quali il numero di gravidanze, l ovaio policistico, l ipertensione gravidica con eclampsia e pre-eclampsia, il diabete gestazionale e la stessa menopausa In corso di diabete mellito il rischio CV è peggiore nella donna ( ad es. aumentato rischio di complicanze cardiache fatali in menopausa) Le donne affette da DM hanno una qualità ed aspettativa di vita peggiori I dati toscani (estrapolati dagli Annali AMD ) mostrano che le donne diabetiche ricevono una cura «globalmente intesa» meno soddisfacente rispetto agli uomini nonostante l approccio medico alla cura sia simile nei due generi. E verosimile che tali differenze siano conseguenti a un diverso profilo psico sociale e a quadri di comorbilità più complessi.

4 metabolismo in gravidanza La gravidanza si caratterizza per un complesso processo di adattamento endocrino-metabolico: riduzione della sensibilità insulinica risposta beta-cellulare incrementata moderato aumento dei valori glicemici postprandiali aumentati livelli di acidi grassi liberi circolanti, trigliceridi, colesterolo e fosfolipidi Diminuzione degli aminoacidi circolanti. Questi cambiamenti non riflettono una condizione patologica, piuttosto rappresentano un necessario e indispensabile adattamento dell organismo per soddisfare le richieste energetiche del feto e preparare l organismo materno al parto e alla lattazione. Infatti, lo sviluppo di una resistenza insulinica in gravidanza è un evento fisiologico che permette di deviare i substrati energetici materni (glucosio e acidi grassi liberi) ai tessuti fetali.

5 Modificazioni endocrine in gravidanza Aumentata produzione di citochine e leptina: l aumento del TNF alfa che si verifica nel terzo trimestre di gravidanza, è il più forte predittore di alterata azione insulinica

6 Insulinoresistenza in gravidanza L insulinoresistenza che si sviluppa durante la gravidanza è simile a quella che si osserva nel diabete di tipo 2, con una ridotta azione insulinica dovuta principalmente ad alterazioni post-recettoriali che coinvolgono i trasportatori del glucosio e il metabolismo intracellulare nei tessuti insulinosensibili. L intolleranza ai carboidrati compare nel momento in cui la secrezione insulinica non è più in grado di compensare l insulino - resistenza periferica

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8 Complicanze fetali/neonatali

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19 Complicazioni materne - ostetriche Aborto spontaneo Pre eclampsia eclampsia Polidramnios Parto pretermine Taglio cesareo

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21 Cosa fare per ridurre il rischio materno fetale? Diagnosi e trattamento precoci. Counselling pregravidico in donne affette da DM1 o DM2 già noto (ottimizzazione del controllo glicidico e stadiazione delle eventuali complicanze, modificazione terapeutiche, ecc) In tutti gli atri casi, valutare la glicemia plasmatica all inizio della gravidanza e, nei soggetti a rischio, l OGTT75g a o a settimane di gestazione: diabete mellito diagnosticato in corso di gravidanza ( da gestire come il DM pregravidico) Diabete gestazionale normoglicemia

22 Iperglicemia in gravidanza: criteri diagnostici

23 OGTT 75g in gravidanza OGTT 75g dev essere eseguito al mattino a digiuno Il carico glicidico va somministrato a una concentrazione del 25% (75g di glucosio sciolti in 300cc d acqua)

24 Thrifty Phenothype Hypothesis o Barkerr Hypothesis Le modificazioni dell ambiente metabolico nutrizionale intrauterino e postnatale precoce hanno un impatto sulla determinazione dei processi vitali fondamentali e sul rischio di sviluppo di malattie a lungo termine. La programmazione del rischio CV e dell obesità nell età adulta avviene già durante la vita intrauterina. Trasmissione materno fetale epigenetica: L esposizione ad un ambiente iperglicemico in utero porta a una ridotta tolleranza glicidica, iperinsulinismo ed insulinoresistenza nella prole in età sia giovanile che adulta indipendentemente dalla predisposizione genetica

25 I rischi nei bambini nati da GDM: Obesità ( 2 volte più a rischio) Sindrome metabolica (2 volte più a rischio) DMT2 (8 volte più a rischio) Deficit neurologici (lieve deficit dell attenzione che regredisce con il tempo ) Possibili markers di rischio per l obesità infantile: Peso materno pregestazionale Concentrazione insulinica nel liquido amniotico Livelli di peptide Cnel cordone ombelicale Associazione non lineare U shaped tra peso alla nascita e DM2: a rischio i nati di basso peso (SGA) e di peso elevato (LGA)

26 teratogeni endogeni funzionali ad effetto «malprogramming»

27 Rischi nella donna con pregresso GDM

28 Follow up dopo gravidanza complicata da GDM

29 Conclusioni L esposizione a un «ambiente» iperglicemico in gravidanza ha effetti su madre e figlio che vanno oltre la gravidanza stessa esponendo entrambi al rischio di sviluppare DM2, obesità, sindrome metabolica e malattie cardiovascolari. Eseguire lo screening per il diabete in gravidanza e sottoporre a follow up sia madre che figlio permette di ridurre il rischio di malattia e di migliorare la qualità di vita. E necessario ricorrere a un intervento multidisciplinare e applicare delle strategie d intervento per combattere i fattori di rischio modificabili quali il sovrappeso, obesità, inattività fisica, controllo pressorio, assetto lipidico e fumo.