Diabete. in attesa... Torino, 18 maggio dr.ssa Alessandra Turchetti ostetrica

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1 Diabete in attesa... Torino, 18 maggio 2016 dr.ssa Alessandra Turchetti ostetrica

2 Il diabete mellito gestazionale Gestational diabetes mellitus, GDM

3 Con il termine diabete gestazionale (GDM) si definisce una particolare forma di intolleranza agli zuccheri che compare per la prima volta durante la gravidanza e termina con essa.

4 Come per il diabete, l'organismo non riesce più a utilizzare tutti gli zuccheri introdotti con il cibo ( pane, pasta, riso, dolci ecc...), che restano in circolo nel sangue. Ne consegue un aumento del livello di zucchero (glicemia).

5 In Italia si stima che il GDM possa riguardare in media una donna ogni dieci. Alcune etnie sono però maggiormente a rischio di altre: in particolare donne di origine medio-orientale, caraibica o dell'asia meridionale.

6 Criteri per la diagnosi di GDM Non esiste un consenso univoco sui criteri per la diagnosi, i test differiscono nella quantità di glucosio utilizzata come carico, nella tempistica del prelievo, nel tipo di campione di sangue analizzato, nei valori soglia

7 Il test più comunemente usato è la determinazione della glicemia dopo due ore da un carico orale con 75 g di glucosio, secondo i criteri dell'oms, riportati nella linea guida Diabetes in pregnancy

8 I livelli di glucosio nel sangue aumentano fisiologicamente in gravidanza e non è netta la distinzione fra le donne affette da GDM, con aumentato rischio di effetti avversi, e donne definibili affette da GDM che non presentano questo rischio aumentato

9 Ad alcune donne viene riscontrata un'iperglicemia per la prima volta in gravidanza, in realtà hanno un diabete mellito di tipo 2 (T2DM) non diagnosticato precedentemente, in questi casi gli esiti neonatali sono più frequenti che nei nati di donne con GDM. Solo il controllo della glicemia dopo il parto consente di differenziare donne con GDM da quelle con T2DM

10 I cambiamenti che si verificano in gravidanza rendono i tessuti meno sensibili all'insulina endogena, con possibile aumento della glicemia della donna e di conseguenza un aumento di quella fetale. In risposta il feto produce una maggior quantità di insulina che fa aumentare i depositi di grasso, con conseguente macrosomia fetale

11 Questa condizione può causare, al momento del parto, distocia di spalla, frattura e paralisi degli arti superiori. L'eccesso di insulina prodotta dal feto può determinare, dopo la nascita una crisi ipoglicemica neonatale.

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13 I nati da donne con GDM presentano più frequentemente esiti avversi ( problemi respiratori, ricovero in terapia intensiva neonatale, morte perinatale) rispetto ai nati da donne non affette da GDM. Il trattamento del GDM, tuttavia, non ha mostrato una riduzione di questi eventi.

14 Prevalenza del GDM Non esistono stime attendibili sulla frequenza di GDM nei diversi paesi a causa della mancanza di standard uniformi nei test diagnostici e del possibile errore generato dalla presenza di T2DM pregravidico, non diagnosticato.

15 Fattori di rischio Per lo sviluppo di GDM: obesità pre-gravidica (BMI > 30), età materna avanzata, precedente GDM, anamnesi familiare positiva per diabete, attuale condizione di fumatrice, precedente neonato macrosoma (peso > 4500g), aumento di peso nella prima età adulta e appartenenza ad alcune minoranze etniche.

16 Le aree di origine associate a elevata prevalenza di GDM sono: Asia meridionale (India, Pakistan e Bangladesh), Caraibi (per le donne di origine africana) e Medio Oriente ( Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano ed Egitto).

17 La probabilità di sviluppare un GDM in una gravidanza successiva a una con GDM trattato con insulina è di circa il 75%. Il GDM è a sua volta un fattore di rischio per lo sviluppo di T2DM. Una diagnosi tardiva di GDM, in media dopo le 24 settimane, risulta essere associata a una riduzione del rischio di sviluppare T2DM

18 Quali valutazioni per lo screening? La decisione di attuare o meno uno screening in donne sane in gravidanza deve considerare l'accuratezza dei test disponibili nell'identificazione delle donne con GDM e l'efficacia del trattamento delle donne positive allo screening

19 I potenziali benefici attesi sono: - riduzione della morbosità e mortalità perinatale; - riduzione morbosità materna, tenendo conto della morbosità materna e neonatale iatrogena conseguenti allo screening e all'eventuale trattamento; - benefici di salute a lungo termine per la donna

20 La LG Diabetes in pregnancy propone di fornire alle donne, prima dello screening, le seguenti informazioni: - gran parte dei casi di GDM è controllato con la dieta; % delle donne con GDM necessiterà di ipoglicemizzanti orali o insulina, in caso di insuccesso di dieta ed esercizio; - la mancate identificazione e successivo trattamento del GDM si associa a un lieve aumento del rischio di complicanze alla nascita, come la distocia di spalla; - la diagnosi di GDM può associarsi a un aumento di controlli e interventi durante la gravidanza e il parto

21 Accuratezza dei test La LG Antenatal care sulla base di una RS (revisione sistematica) di studi diagnostici per lo screening del GDM ha definito moderata la validità dei test studiati rispetto al gold standard, rappresentato dal dosaggio della glicemia dopo due ore dal carico di 75 g di glucosio orale o dopo tre ore dal carico di 100 g.

22 Un rapporto di HTA (Health Technology Assessment) ha valutato l'efficacia dello screening del GDM rispetto agli esiti di salute materni e neonatali e non ha identificato studi su esiti primari rilevanti (per il neonato: mortalità, lesioni del plesso brachiale, frattura della clavicola, ricovero in terapia intensiva neonatale per il trattamento dell'ipoglicemia, iperbilirubinemia, sindrome da distress respiratorio; per madre mortalità, pre-eclampsia).

23 Sensibilità: identificare correttamente persone con la malattia; le Specificità: escludere quelle senza malattia Nel GDM la malattia è rappresentata da molti esiti possibili e per due soggetti diversi

24 Esiti principali per cui valutare accuratezza e validità del test: - eventi rari; - instabilità delle stime

25 LG Diabetes in pregnancy: - scegliere dove possibile carboidrati a basso indice glicemico; -BMI pregravidico >27Kg/m2: riduzione calorie assunte ed esercizio fisico moderato - la terapia ipoglicemizzante deve essere presa in considerazione se dieta ed esercizio fisico falliscono; - la terapia ipoglicemizzante deve essere presa in considerazione, nelle donne con GDM, se indagine ecografica suggerisce macrosomia fetale incipiente - la terapia ipoglicemizzante, nelle donne con GDM, dovrebbe essere personalizzata al profilo glicemico e all'accettabilità della terapia

26 La LG Diabetes in pregnancy ha identificato 7 studi osservazionali ( coorte e caso-controllo) che valutano l'associazione fra livelli di iperglicemia durante la gravidanza ed esiti avversi materni e neonatali. Gli studi dimostrano che la correlazione fra livelli di glicemia ed esiti avversi della gravidanza è continua e non è possibile identificare una soglia che discrimini un livello glicemico patologico.

27 Anche fra le donne classificate come affette da alterata tolleranza glucidica (IGT), infatti, si registrano maggiori rischi di esiti avversi materni o neonatali

28 Bibliografia - SaPeRiDoc Centro di documentazione della salute perinatale e produttiva; LLGG gravidanza fisiologica ISS revisione novembre 2014

29 GRAZIE