TC pregresso. Anna Locatelli

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1 TC pregresso Anna Locatelli

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3 Parti vaginali dopo precedente parto cesareo per Regione Cedap 2010 Piemonte 15,4 Valle d'aosta 27,4 Lombardia 15,7 Prov. Auton. Bolzano 38,9 Prov. Auton. Trento 19,8 Veneto 15,9 Friuli Venezia Giulia 25,4 Liguria 9,4 Emilia Romagna 12,9 Toscana 20,7 Umbria 8,3 Marche 7,0 Abruzzo 6,0 Molise 12,7 Campania 6,3 Puglia 4,3 Basilicata 4,1 Calabria 6,6 Sicilia 4,6 Sardegna 10,5 Totale 11,2

4 Three common errors From an obstetrician s point of view, in our approach to VBAC: 1. underestimating the likelihood of success with a trial of labor; 2. overestimating the risk of fetal harm from uterine rupture; 3. underestimating the risk of maternal harm from repeat cesarean section. Kotaska, Birth 2010

5 Cosa c è di certo Elevato successo del VBAC: 72 75% (>3/5 donne ammesse al TOLAC) 85-90% se pregresso parto vaginale

6 SUCCESSO DEL VBAC MAGGIOR PROBABILITÀ DI SUCCESSO (STRONG PREDICTORS) Precedente parto vaginale MINORE PROBABILITÀ DI SUCCESSO Indicazione al TC precedente ricorrente (i.e. distocia) All aumentare dell età materna Etnia non caucasica EG oltre le 40 settimane Travaglio spontaneo Obesità materna Preeclampsia All aumentare del peso neonatale Breve intervallo tra le gravidanze ACOG 2010

7 CLASSE V ROBSON (pre-tc, feto singolo, cefalico, 37 sg) CARATE Rotture d utero: 0 Classe V n 347 TOL n 185 (53.3%) TC elettivo n 162 (46.7%) Parto spontaneo n 130 (70.3%) 76.8% Parto operativo n 12 (6.5%) TC in travaglio n 43 (23.2%)

8 MONZA Pre-TC n 4661 Rotture d utero: 14 (0,3%) TOL n 3160 (67.8%) TC elettivo n 1501 (32.2%) Parto spontaneo n 2361 (74.7%) 78.8% Parto operativo n 128 (4.1%) TC in travaglio n 671 (21.2%)

9 Mortalità perinatale Il rischio assoluto di mortalità perinatale del gruppo ammesso al travaglio è comparabile al rischio di mortalità perinatale nelle donne nullipare: 0.1% Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean birth. Guideline no Rischio per rottura d utero: 0.006% % Per prolasso di funicolo, per amniocentesi, per abruptio, di morte improvvisa: 0.1% Ma nel ns caso è il medico che ha fatto il primo TC.. Spong PloS Med 2012

10 ESITI PERINATALI Nei nati a termine, il TC si associa a un rischio di morbosità respiratoria neonatale (tachipnea transitoria del neonato e sindrome da distress respiratorio) superiore a quello associato al travaglio dopo TC (4-5% vs2-3% ).

11 Morbilità materna e TC multipli Morbidity 1 st CD 2 nd CD 3 rd CD 4 th CD 5 th CD 6CD P No 6,201 15,808 6,324 1, Placenta accreta 15 (0.24) 49 (0.31) 36 (0.57) 31 (2.13) 6 (2.33) 6 (6.74) <.001 Isterectomia 40 (0.65) 67 (0.42) 57 (0.90) 35 (2.41) 9 (3.49) 8 (8.99) <.001 Trasfusione>4unità 65 (1.05) 76 (0.48) 49 (0.77) 23 (1.59) 6 (2.33) 9 (10.11) <.001 Lesione vescicale 8 (0.13) 15 (0.09) 18 (0.28) 17 (1.17) 5 (1.94) 4 (4.49) <.001 Lesione intestinale 7 (0.11) 9 (0.06) 8 (0.13) 5 (0.34) 0 (0.00) 1 (1.12).02 Placenta previa 398 (6.42) 211 (1.33) 72 (1.14) 33 (2.27) 6 (2.33) 3 (3.37) <.001 Endometrite 371 (5.98) 404 (2.56) 178 (2.81) 43 (2.96) 4 (1.55) 6 (6.74) <.001 Morte materna 12 (0.19) 11 (0.07) 3 (0.05) 1 (0.07) 0 (0.00) 0 (0.00).02 Silver RM, O&G 2006

12 Placenta previa

13 Protocolli standardizzati all assistenza alla prova di travaglio dopo TC assistenza one-to-one, monitoraggio del BCF in continuo, attenzione alla distocia, cauto ricorso all induzione e all accelerazione del travaglio, attenzione ai segni e sintomi di rottura d utero disponibilità di supervisione da parte di un ostetrico esperto alla gestione del travaglio

14 Fattore tempo e ospedale Ruolo dei 17 minuti per evitare danno fetale, 10 se già presenti decelerazioni del BCF Leung AJOG 1993 Confermato ruolo dei 18 minuti, ogni minuto risparmiato dalla diagnosi riduce del 9% la probabilità di esiti neonatali, nessun esito a lungo termine se intervallo < 30 min, non differenza tra ospedale comunitario o universitario Holmgren Ob Gyn 2012

15 La rottura d utero è imprevedibile Mantenere vigilanza anche nei travagli senza complicanze Disporre un piano di intervento Conoscere i limiti della struttura dove si lavora Non ci possono essere rivalse legali sulla prevedibilità dell evento Informazione utile per il counselling con la donna

16 Effetti a distanza di TC multipli sui rischi operatori e sull anormalità della placentazione Riportare percentuale media di successo e fallimento TOL Riportare incidenza rottura d utero Esiti materni dopo rottura d utero Complicanze neonatali con travaglio vs TCE Informare che la rottura d utero è imprevedibile Rischi a breve termine di taglio cesareo elettivo

17 2014

18 Counselling David S. Women and Birth 2010

19 Cura antenatale I trimestre Datare accuratamente la gravidanza con US Raccogliere anamnesi accurata e richiedere la documentazione del precedente parto Ascoltare il vissuto del precedente parto Informare su VBAC

20 II trimestre Verificare che agli US sia documentata normalità della placentazione Discutere pro e contro del VBAC eventualmente con materiale / figure / schede Discutere la scelta del luogo del parto e inviare a 28 settimane per counselling al medico (creare contatti e conoscere i dati dei vari centri, anche relativi a partoanalgesia)

21 III trimestre Verificare che agli US sia esclusa anomalia della placentazione Escludere controindicazioni al VBAC* o situazioni particolari (es. Macrosomia sospetta) Inviare a 36 settimane in ospedale per definitiva decisione ed eventuale programmazione TC * controindicazioni al parto vaginale che richiedono comunque invio in ospedale

22 Esempi RCOG

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