Il parto con pregresso TC

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1 Il parto con pregresso TC Anna Locatelli Ospedale Vittorio Emanuele III Carate B.za Università degli Studi Milano Bicocca

2 August 2010 The preponderance of evidence suggests that most women with one previous cesarean delivery with a low transverse incision are candidates for and should be counseled about VBAC and offered TOLAC.

3 Anna Locatelli

4

5 In USA..

6 In Irlanda.. 57% nel National Maternity Hospital, Dublin, Ireland Active Management of Labor

7 Regione Lombardia, CedAP 2009 PARTI: TAGLI CESAREI: (28.4%) GRUPPI DI ROBSON Numero di TC sul totale dei parti, in ciascun gruppo Dimensione relativa di ciascun gruppo (%) Tasso di TC in ciascun gruppo (%) Contributo dato da ciascun gruppo al tasso totale di TC (%) 1) nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo 3895/ a) nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, travaglio indotto 2695/ b) nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, con TC 4081/4081 elettivo Travaglio: 18% delle pre-tc 3) pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 710/ sg, travaglio spontaneo 4a) pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, VBAC: 324/ % in Lombardia 37 sg, travaglio indotto 4b) pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, con TC elettivo 5) pregresso TC, singolo, cefalico, 37 sg 1601/ /9054 6) nullipare con presentazione podalica 2432/2586 7) pluripare (incluso pre-tc), con presentazione podalica 8) gravidanze multiple (incluso pre-tc) 1369/1577 9) situazioni non longitudinali (incluso pre-tc) 117/122 10) singolo, cefalico, < 37 sg (incluso pre-tc) 2183/5331 In Italia VBAC: 10% /

8 Three common errors From an obstetrician s point of view, in our approach to VBAC: underestimating the likelihood of success with a trial of labor; overestimating the risk of fetal harm from uterine rupture; underestimating the risk of maternal harm from repeat cesarean section. Kotaska, Birth 2010

9 Underestimating the likelihood of success with a trial of labor Revisione della letteratura dal 2000 al 2007 (Ob Gyn 2009) TOL TC ELETTIVO PV (73%) 6444 TC (27%) Rossi, D Addario 2009

10 Overestimating the risk of fetal harm from uterine rupture ROTTURA D UTERO NEL VBAC Landon NEJM 2004: Studio osservazionale prospettico di 4 anni in 19 Centri USA Gravidanza singola, TC pregresso 17,898 TOL versus 15,801 TCE senza travaglio 0.7% (124/17,898) vs 0 casi (?) Crowther PLoS Medicine 2012: Studio randomizzato/ su preferenza-pianificazione Gravidanza singola, TC pregresso 14 centri australiani Planned ERC Group (n = 1,108); Planned VBAC Group (n = 1,237) 0.2% vs 0.1%

11 CASISTICA- MONZA Pre-TC n 4305 Rotture d utero: 12 (0,4%) TOL n 2936 (68.2%) TC elettivo n 1369 (31.8%) Parto spontaneo n 2206 (75.1%) Parto operativo n 114 (3.9%) TC in travaglio n 616 (21%) 79%

12 *p<0.05 Rischi perinatali TOL TCE OR MEF HIE 12 0* - Morti intrapartum/neon Uno o più * 3 in uno studio successivo Landon NEJM 2004

13 Rottura d utero: esiti perinatali ESITO Rotture utero N=114 Morti intrapartum 0 HIE 7 (6.2%) Morte neonatale 2 (1.8%) NICU 46 (40.4%) Apgar 5 min <7 16 (14.0%) ph UA < (33.3%) Landon NEJM 2004

14 Mortalità perinatale Il rischio assoluto di mortalità perinatale del gruppo ammesso al travaglio è comparabile al rischio di mortalità perinatale nelle donne nullipare: 0.1% Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean birth. Guideline no Rischio per rottura d utero: 0.006% % Per prolasso di funicolo, per amniocentesi, per abruptio, di morte improvvisa: 0.1% Ma nel ns caso è il medico che ha fatto il primo TC.. Spong PloS Med 2012

15 Underestimating the risk of maternal harm from repeat cesarean section RISCHIO MATERNO Rischio di morte materna significativamente maggiore per il TC ripetuto (0.013%) rispetto alla prova di travaglio (0.004%) p=0.01 Isterectomia, emorragia e trasfusioni: risultati contrastanti NIH Marzo 2010, GuiseJM Ob Gyn 2010

16 Morbilità materna e TC multipli Morbidity 1 st CD 2 nd CD 3 rd CD 4 th CD 5 th CD 6CD P No 6,201 15,808 6,324 1, Placenta accreta 15 (0.24) 49 (0.31) 36 (0.57) 31 (2.13) 6 (2.33) 6 (6.74) <.001 Isterectomia 40 (0.65) 67 (0.42) 57 (0.90) 35 (2.41) 9 (3.49) 8 (8.99) <.001 Trasfusione>4unità 65 (1.05) 76 (0.48) 49 (0.77) 23 (1.59) 6 (2.33) 9 (10.11) <.001 Lesione vescicale 8 (0.13) 15 (0.09) 18 (0.28) 17 (1.17) 5 (1.94) 4 (4.49) <.001 Lesione intestinale 7 (0.11) 9 (0.06) 8 (0.13) 5 (0.34) 0 (0.00) 1 (1.12).02 Placenta previa 398 (6.42) 211 (1.33) 72 (1.14) 33 (2.27) 6 (2.33) 3 (3.37) <.001 Endometrite 371 (5.98) 404 (2.56) 178 (2.81) 43 (2.96) 4 (1.55) 6 (6.74) <.001 Morte materna 12 (0.19) 11 (0.07) 3 (0.05) 1 (0.07) 0 (0.00) 0 (0.00).02 Silver RM, O&G 2006

17 Quali fattori? Fattori clinici Fattori assistenziali Fattori organizzativi Altri fattori..

18 Quali fattori? 1) Costante sforzo per mantenere un tasso contenuto di ricorso al primo cesareo 2) Approccio volto a ridurre l interventismo non necessario in tutti i parti, non solo nel travaglio dopo TC Relazione diretta tra tasso di TC nella classe I e nella classe V di Robson. Qs si traduce in vantaggio a lungo termine perché nelle ns realtà la donna ritorna

19 TOL o travaglio di parto? unrestricted movement and positioning, access to a variety of pain management strategies, birthing environment, and continuous labor support are factors to consider in future studies on determinants of VBAC success. achieving a balance between monitoring for danger or risk and supporting normal labor physiology when a uterine scar is present is a challenge. Shorten Birth 2010

20 Quali fattori? 3) Offerta il più ampia possibile del travaglio dopo TC

21 SUCCESSO DEL VBAC MAGGIOR PROBABILITÀ DI SUCCESSO (STRONG PREDICTORS) Precedente parto vaginale MINORE PROBABILITÀ DI SUCCESSO Indicazione al TC precedente ricorrente (i.e. distocia) All aumentare dell età materna Etnia non caucasica EG oltre le 40 settimane Travaglio spontaneo Obesità materna Preeclampsia All aumentare del peso neonatale Breve intervallo tra le gravidanze ACOG 2010

22 Predizione del VBAC Fattori anamnestici, fattori in prossimità del parto, all ammissione, fattori dinamici intrapartum 16 proposte diverse di score, di cui uno solo validato su una popolazione diversa da quella usata per definirlo Costantine, Ob Gyn 2009, Grobman 2010 Seminars in Perinatology, nuovo all ammissione

23 Predizione del VBAC Elevata accuratezza dei modelli per predire VBAC: 88% - 95% Bassa accuratezza nel predire l insuccesso: 33%- 58%. Eden Ob Gyn 2010 L uso di formule tende a ridurre l accesso al TOL e globalmente il tasso di parti vaginali L ammissione al travaglio è sempre cost-effective se la probabilità è almeno il 47% (cioè quasi sempre) Value Health 2013 Gilbert S

24 Quali fattori? 4) Convinzione che la scelta di una prova di travaglio è sicura, ragionevole e vantaggiosa, in un patto assistenziale complessivo con la donna, non solo in relazione al futuro riproduttivo ma anche al vissuto del parto attuale

25 Classificazione sec. Robson Sett-2014 PARTI: 1352 TAGLI CESAREI: 188 nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo nullipare, singolo, cefalico, 37 sg CLASSE TC sul totale dei parti, in ciascun gruppo Dimensione relativa di ciascun gruppo % TC in ciascun gruppo % Contributo dato da ciascun gruppo al tasso totale di TC % I 18/ II TRAVAGLIO INDOTTO II A 35/ TC ELETTIVO II B 12/ pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo III 7/ IV TRAVAGLIO INDOTTO IV A 5/ TC ELETTIVO IV B 12/ pregresso TC, singolo, cefalico, 37sg V 42/ nullipare con presentazione podalica VI 31/ pluripare (incluso pre-tc), con presentazione podalica VII 8/ gravidanze multiple (incluso pre-tc) VIII 7/ situazioni non longitudinali (incluso pre-tc) IX 1/ singolo, cefalico, < 37 sg (incluso pre-tc) X 10/

26 Classificazione sec. Robson Confronto PARTI: 1352 TAGLI CESAREI: 188 CLASSE nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo I nullipare, singolo, cefalico, 37 sg TRAVAGLIO INDOTTO II A TC ELETTIVO II B pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo III II pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo IV TRAVAGLIO INDOTTO IV A TC ELETTIVO IV B pregresso TC, singolo, cefalico, 37sg V nullipare con presentazione podalica VI pluripare (incluso pre-tc), con presentazione podalica VII gravidanze multiple (incluso pre-tc) VIII situazioni non longitudinali (incluso pre-tc) IX singolo, cefalico, < 37 sg (incluso pre-tc) X

27 Spirito di rinuncia..di chi? the most pervasive reason for this decline was that women (?) became increasingly likely to forego a TOL, regardless of their likelihood of vaginal delivery. Grobman donne good candidate al parto vaginale in USA, il 30% l ha scelto Metz AJOG 2014

28 Bridging the Gap between Mothers and Medicine Nuove linee guida ACOG includono anche altri professionisti e competenze Un piano di cura non convenzionale non è necessariamnete un piano di cura rischioso o Shorten 2010 Birth o Dexter 2014 BJOG

29 Bridging the Gap between Mothers and Medicine Su un campione di 250 donne USA TC pregresso, peso > 4000g e preferenza della donna unici fattori indipendenti di parto vaginale (in USA..) AJOG 2014

30 Quali fattori? 5) Offerta di autonomia, garanzia e supporto da parte della leadership clinica rispetto a queste scelte, saper fare delle scelte Scott Ob Gyn 2013 e BJOG 2014

31 Quali fattori non clinici? Linee guida nazionali Protocolli locali Approccio conservativo rispetto al TC Opinion leaders Caratteristiche individuali dei medici Informazioni personalizzate alle donne Feed-back ai medici Catling-Paull JAN 2011

32 Quali fattori? 6) protocolli standardizzati all assistenza alla prova di travaglio dopo TC o assistenza one-to-one, o monitoraggio del BCF in continuo, o attenzione alla distocia, o cauto ricorso all induzione e all accelerazione del travaglio, o disponibilità di supervisione da parte di un ostetrico esperto alla gestione del travaglio, o attenzione ai segni e sintomi di rottura d utero

33 Elementi assistenziali Ripensare sempre al da farsi se o CTG anomalo o Distocia Considerare effetto o Partoanalgesia

34 Segni e sintomi di rottura d utero Casi= 159 Bradicardia 79% Dolore 49% Sanguinamento 29% Alterate contrazioni uterine 13% Ipotensione, shock, arresto cardiaco 6% Ematuria 3% Altro 13% Fitzpatrick PloS Med 2012

35 CTG anomalo Rottura utero, 36 casi Controlli, 100 casi p Bradicardia I stadio Bradicardia II stadio (14 casi) Decelerazioni gravi I stadio 38% 0% < % 4% <0.01 8% 2% 0.1 Tachicardia 13% 3% 0.1 Ridgeway Ob Gyn 2004

36 Definizione di distocia nel VBAC Nessuna differenza nella durata del travaglio (46 casi) 46 Graseck Ob Gyn 2012, Faranesh Acta Ob Gyn 2011 Differenza significativa (136 casi) Prudenza sia nel diagnosticare la distocia e nel correggerla: nella ns esperienza 16% uso di ossitocina

37 Andamento dilatazione nel VBAC e travaglio nel parto cesareo precedente

38 Travaglio distocico e rischio di rottura d utero o Travaglio distocico nel 32-47% dei casi di rottura d utero vs 3-13% dei casi del gruppo con VBAC. o La distocia aumenta il rischio di 7 volte o La progressione dei casi con rottura d utero non è differente da quella dei casi di TC in travaglio o Maggiore intervallo di tempo tra diagnosi distocia-taglio cesareo nei casi con rottura d utero: 5.5 h vs 1.5 Hamilton AJOG 2001, Harper AJOG SMFM 2012

39 Effetto dell analgesia peridurale nel I stadio del VBAC

40 Analgesia epidurale Non è controindicata, è di aiuto in alcuni casi Non maschera i segni e sintomi causati dalla rottura d utero Elevato numero di dosi di analgesia ripetute nell ultima fase del travaglio correlano con la rottura d utero (casistica con 45% uso ossitocina) Recente studio svedese correla con rottura d utero RR1.9, non citati I fattori confondenti intrapartum Ridgeway, O&G 2004; Kieser, O&G 2002; Cahill, AJOG 2010, Hesselman, BJOG2014

41 Quali fattori? 7) Consapevolezza dell imprevedibilità di molte complicanze ostetriche, inclusa la rottura d utero e organizzazione pronta alla necessità di affrontare rapidamente ogni emergenza, anche in strutture con un minor numero di parti

42 Regione Lombardia, CedAP 2009, parti: GRUPPI DI ROBSON Dimensione relativa gruppo (%) Osp. < 800 PARTI: Dimensione relativa gruppo (%) Osp. 800/1600 PARTI: Dimensione relativa (%) Tasso di TC gruppo (%) Osp. < 800 TC: 33.3% Tasso di gruppo (%) Osp. 800/1600 TC: 26.8% Tasso di gruppo (%) 1) nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo a) nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, travaglio indotto b) nullipare, singolo, cefalico, 37 sg, con TC elettivo ) pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, travaglio spontaneo a) pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, travaglio indotto b) pluripare (escluso pre-tc), singolo, cefalico, 37 sg, con TC elettivo ) pregresso TC, singolo cefalico 37 sg 6) nullipare con presentazione podalica ) pluripare (incluso pre-tc), con presentazione podalica ) gravidanze multiple (incluso pre-tc) ) situazioni non longitudinali (incluso pre- TC) ) singolo, cefalico, < 37 sg (incluso pre- TC)

43 Fattore tempo e ospedale Ruolo dei 17 minuti per evitare danno fetale, 10 se già presenti decelerazioni del BCF Leung AJOG 1993 Confermato ruolo dei 18 minuti, o ogni minuto risparmiato dalla diagnosi riduce del 9% la probabilità di esiti neonatali, o nessun esito a lungo termine se intervallo < 30 min, o non differenza tra ospedale comunitario o universitario Holmgren Ob Gyn 2012

44 La rottura d utero è imprevedibile Mantenere vigilanza anche nei travagli senza complicanze Disporre un piano di intervento Conoscere i limiti della struttura dove si lavora Non ci possono essere rivalse legali sulla prevedibilità dell evento Informazione utile per il counselling con la donna

45 Counselling Riportare percentuale media di successo e fallimento TOL Riportare incidenza rottura d utero Esiti materni dopo rottura d utero Complicanze neonatali con travaglio vs TCE Informare che la rottura d utero è imprevedibile Rischi a breve termine di taglio cesareo elettivo Effetti a distanza di TC multipli sui rischi operatori e sull anormalità della placentazione

46 2014

47 Counselling David S. Women and Birth 2010

48 Grazie A Armando Pintucci Sara Consonni Maddalena Incerti

49 Sensibilità del 75% Falsi positivi 40%

50 11,855 women 83 (0.7%) uterine rupture Sensibilità del 70% Falsi positivi 50%

51 FT: di 46 casi < 2.5 mm solo 3 hanno avuto rottura uterina con DR di 6.5% Am J Obstet Gynecol 2009;201:320. full lower uterine segment thickness (FT) myometrial thickness (MT)

52 Valutazione del SUI We found that a full LUS thickness cut-off of mm and a myometrium thickness cut-off of mm provided a strong VPN for the occurrence of a defect during TOL. A myometrium thickness cut-off between 0.6 and 2.0 mm provided a strong VPP for the occurrence of a defect.

53 Valutazione del SUI Conclusions This meta-analysis provides support for the use of antenatal LUS measurements in the prediction of a uterine defect during TOL. Clinical applicability should be assessed in prospective observational studies using a