PRESENTAZIONE PODALICA

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3 3 INDICE

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5 PRESENTAZIONE PODALICA 4% delle gravidanze a termine (CeDAP 2008) Nel 2000 è stato pubblicato un Trial multicentrico randomizzato internazionale (Term Breech trial) che ha dimostrato che il parto per via vaginale comporta maggiori rischi per il feto rispetto al TC elettivo 5

6 6 RIVOLGIMENTO PER MANOVRE ESTERNE

7 GRAVIDANZA GEMELLARE La popolazione gemellare ha una bassa numerosità, la maggior parte degli studi presenti in letteratura sono studi retrospettivi o studi di coorte: lo studio che ci permette di giungere a queste raccomandazioni è un analisi retrospettiva che considera una coorte di gemelli. Il parto gemellare è a rischio di eventi avversi a carico soprattutto del secondo gemello. Gli esiti neonatali sono influenzati dalla presentazione cefalico o podalica del primo e del secondo gemello. 7

8 8 GRAVIDANZA GEMELLARE

9 9 GRAVIDANZA GEMELLARE

10 NASCITA PRETERMINE In Italia incidenza del 6,8%, di cui 0,9% prima della 32 settimana La nascita pretermine è una delle cause principali di mortalità perinatale e di morbosità a breve e lungo termine del bambino. L effetto sulla modalità del parto sulla prognosi pediatrica in caso di prematurità è incerta. Numerosi studi retrospettivi e di coorte indicano il parto per via vaginale dalla 32 settimana in poi come protettivo sulla mortalità prenatale. Per settimane gestazionali moto precoci (pp< 750 gr) il taglio cesareo sembra avere un ruolo protettivo per le complicanze del SNC e natimortalità. 10

11 PARTO PRETERMINE 11

12 RITARDO DI CRESCITA FETALE Quale predittore può influenzare la scelta rispetto alla modalità di parto? Velocimetria Doppler: Cochrane 2002: documenta, conseguentemente all uso della velocimetria Doppler, il minor ricorso al taglio cesareo e al parto indotto (RR: 0,89; IC 95%: 0,80-0,99). Il minore ricorso al taglio cesareo sembra essere limitato alle procedure d emergenza (taglio cesareo d emergenza, RR: 0,81; IC 95%: 0,67-0,98). 12

13 RITARDO DI CRESCITA FETALE Se non taglio cesareo, induzione o travaglio spontaneo? Un RCT multicentrico 2010 (DIGITAT, Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial at Term) ha valutato l efficacia di una politica di induzione al parto versus una politica di attesa in sospetto IUGR a termine (>36+0 settimane): no differenza in esito perinatale (morte, Apgar < 7 a 5min, ph < 7,05, ric in TIN) e incidenza di taglio cesareo. Ma nella politica di attesa era incluso un monitoraggio intensivo benessere fetale. 13

14 RITARDO DI CRESCITA FETALE 14

15 PLACENTA PREVIA Non sono stati individuati studi sperimentali con l obiettivo di verificare l appropriata modalità di parto in caso di placenta previa. Gli studi inclusi riportano analisi retrospettive che concordano sul fatto che la probabilità di successo di un parto vaginale aumenta con l aumentare della distanza del margine placentare dall orifizio uterino interno. In particolare sono necessarie maggiori informazioni circa la sicurezza di un parto vaginale in caso di distanza del margine placentare dall orifizio uterino inferiore a 2 cm (rev. Obstet Gynecol 2006, RCOG 2011). 15

16 PLACENTA PREVIA 16

17 SPROPORZIONE CEFALO PELVICA La valutazione pelvimetrica, la misura del piede, l altezza materna, la stima delle misure fetali/macrosomia (con ecografia o esame clinico) sono dei determinanti assoluti di sproporzione cefalopelvica in base ai quali si può decidere l indicazione al taglio cesareo elettivo? Si tratta di studi di scarsa qualità metodologica in quanto spesso non riportano una precisa definizione di sproporzione cefalo-pelvica e coinvolgono etnie diverse con conseguenti limiti nella generalizzabilità dei risultati. 17

18 SPROPORZIONE CEFALO PELVICA 18

19 MACROSOMIA FETALE NELLA GRAVIDA DIABETICA Nel GDM o preg la complicanza più frequente è la macrosomia fetale, correlata a un rischio aumentato di traumi alla nascita quali distocia di spalla, fratture ossee e lesioni del plesso brachiale. Ai fini di una riduzione di complicanze perinatali si è cercato di definire un timing per l espletamento del parto, che è fissato a 38 sg, in caso di diabete scompensato. In caso di macrosomia: induzione o taglio cesareo? Le prove disponibili depongono per una scarsa accuratezza sia delle metodiche cliniche (LSF) che di quelle strumentali nella predizione della macrosomia. 19

20 MACROSOMIA FETALE NELLA GRAVIDA DIABETICA 20

21 TRASMISSIONE MF DI MALATTIE INFETTIVE Herpes Simplex Virus HCV HBV HIV 21

22 Herpes Simplex Virus Altre strategie di prevenzione: Prevenzione primaria In caso di HSV ricorrente l uso di farmaci antiretrovirali nel III trimestre riduce la presenza di lesioni al momento del parto del 10% 22

23 HCV Il tasso di trasmissione dell HCV da madre a figlio è pari a circa il 5%. Studi osservazionali indicano che la trasmissione verticale da madre a figlio è più frequente nelle donne HCV-RNA positive e in quelle con elevata carica virale al momento del parto, anche se non noto un valore soglia per la trasmissione. La contemporanea infezione con il virus HIV aumenta il rischio di trasmissione verticale. Studi su efficacia taglio cesareo limitati: una rev Cochrane 2006 che non include RCT, uno studio costo-efficacia in caso di coinfezione HIV-HCV 23

24 HCV 24

25 HBV La trasmissione verticale madre-figlio dell HBV era, in periodo prevaccinale, la principale causa di infezione da HBV. La disponibilità di vaccino e immunoglobuline è in grado di prevenire l infezione madre-figlio dell HBV. 25

26 HIV Esaminati studi successivi all introduzone della HAART: Francia, AIDS 2008: si osserva che il TC programmato non riduce rispetto al PV il tasso di trasmissione verticale dell infezione in donne sottoposte a trattamento antiretrovirale con carica virale plasmatica < di 400cp/ml Regno Unito e Irlanda, AIDS 2008: in un ampia coorte di nati da madre HIV positiva con carica virale minore di 50 copie/ml e in terapia con farmaci antiretrovirali non rileva differenze nel tasso di trasmissione verticale dell infezione associate alla modalità del parto. Questi dati sostengono la strategia dell offerta di un travaglio di parto alle donne HIV positive in trattamento antiretrovirale e senza viremia rilevabile. 26

27 HIV 27

28 GRAVIDANZA OLTRE IL TERMINE E INDUZIONE TRAVAGLIO di PARTO 28

29 IL RISPETTO DELLA FISIOLOGIA SUPPORTO EMOTIVO, CLIMA POSITIVO, RAPPORTO 1:1 CONFORTO: massaggi, contatto, voce, impacchi, aromaterpia, idropuntura Empowerment POSTURE libere o «terapeutiche» ACQUA CONOSCENZA DELLA FISIOLOGIA E PROGRESSIONE DEL TRAVAGLIO 29

30 SOSTEGNO EMOTIVO Una Revisione Cochrane 2009 (16 RCT n= ) valuta gli effetti sulla diade madre-neonato dell assistenza continua in travaglio di parto (1:1) VS un assistenza tradizionale < probabilità di taglio cesareo (RR: 0,91; IC 95%: 0,83-0,99) < probabilità di parto operativo vag (RR: 0,89; IC 95%: 0,82-0,96) < probalità di analgesia epidurale (RR: 0,92; IC 95%: 0,85-0,99) < lunghezza del travaglio (differenza media pesata: 0,43 ore; IC 95%: 0,083-0,04) 30

31 GESTIONE ATTIVA del TRAVAGLIO di PARTO Medicalizzazione del travaglio: amnioressi perfusione ossitocica stretto controllo della progressione del travaglio CTG in continuo Una Revisione Cochrane 2008: riduzione non significativa del tasso di tagli cesarei (RR: 0,88; IC 95%: 0,77-1,01) riduzione della durata complessiva del travaglio nessuna differenza per analgesia epidurale, parto operativo, emorragia post-partum, infezioni materne 31

32 ANALGESIA DURANTE il TRAVAGLIO di PARTO Una Revisione Cochrane 2005 (21 RCT) valuta gli effetti dell analgesia epidurale VS nessun intervento farmacologico di controllo del dolore. nessuna differenza nei tassi di TC (RR: 1,07; IC 95%: 0,93-1,23) aumento dei parti operativi (RR: 1,38; IC 95%: 1,24-1,53) > durata secondo stadio (differenza media di 15,55 minuti) > uso di ossitocina, ritenzione urinaria nel post-partum 32

33 PARTO DOPO PREGRESSO TAGLIO CESAREO Informare le gestanti con pregresso TC della possibilità di accedere a un travaglio di prova, con esplicazione dei potenziali rischi e benefici per la mamma** e il feto, è utile per favorire scelte consapevoli E importante la modalità con cui vengono fornite le informazioni ** Una revisione sistematica (AHRQ 2010) ha valutato diversi fattori in donne con pregresso TC eleggibili per un travaglio di prova VS donne sottoposte a TC iterativo. < mortalità materna (3,8 rispetto a 13,4 per ) 33 < rischio di placentazione anomala in gravidanze successive, rischio che aumenta con il numero dei TC (OR: da 8,6 a 29,8) < rischio di emorragia e isterectomia

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35 35 Grazie per l attenzione!