IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA

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1 1 ottobre 2011 IPOTIROIDISMO IN GRAVIDANZA Dott.ssa Elena Fachinat DATI EPIDEMIOLOGICI : Prevalenza stimata di ipotiroidismo conclamato in gravidanza : 0,3-0,5% Prevalenza stimata di ipotiroidismo subclinico (FT4 normale, TSH elevato) : 3 5% Prevalenza stimata di donne con TPOab+ in gravidanza : 10-18% (Abalovich 2007, Casey 2006, Casey 2007, Lazarus 2005, McElduff 2008) 1

2 a. CONCLAMATO conseguenze ( note e ampiamente documentate in letteratura) : à sviluppo neurologico del bambino à problemi nella donna gravida : pre-eclampsia, morte intrauterina fetale, parto prematuro (Leung 1993, Harbourne 2004, Casey 2006, Casey 2007) b. SUBCLINICO (ft4 normale, TSH elevato) Conseguenze? Trattare? Screening? Quali sono i rischi prenatali, perinatali e postnatali correlati al riscontro di ipotiroidismo subclinico per la donna in gravidanza e il nascituro? IPOTESI : Individuare e quindi correggere un blando ipotiroidismo subclinico precocemente in gravidanza potrebbe ridurre le potenziali complicanze gestazionali ed avere un effetto benefico sullo sviluppo neurologico del bambino? 2

3 a. CONCLAMATO conseguenze ( note e ampiamente documentate in letteratura) : à sviluppo neurologico del bambino à problemi nella donna gravida : pre-eclampsia, morte intrauterina fetale, parto prematuro (Leung 1993, Harbourne 2004, Casey 2006, Casey 2007) b. SUBCLINICO (ft4 normale, TSH elevato) Conseguenze? Trattare? Screening? EFFETTI SULLO SVILUPPO NEUROLOGICO DEL BAMBINO : i dati in letteratura ü 1999 : - Weshler intelligence scale- bambini nati da madri con livelli di TSH >98 percentile à il 15% totalizza un punteggio <=85, versus il 5% dei bambini nati da madri controllo (quindi con TSH basso). Haddow JE et al. Maternal Thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsycological development of the child. New England Journal of Medicine

4 ü 1999 : studio di coorte su 220 donne asintomatiche con livelli di ft4 <10 percentile alla 12 sett. gest. à i figli presentano un significativo ritardo nello sviluppo psicomotorio misurato mediante la Bayley Scales for Infant Development a 10 mesi e a 2 anni : RR 5,8 (CI 1,3-12,6). Pop VJ et al. Low Maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clinical Endocrinology 1999 MA DA UNO STUDIO PIU RECENTE : ü 2006 : studio prospettico multicentrico donne testate con TSH, FT4, anti-tpo e antitg durante il primo e secondo trimestre di gravidanza à no conseguenze negative nelle donne con ipotiroidismo subclinico rispetto ai controlli eutiroidei per quanto riguarda outcomes neonatali (primi 28 gg di vita). ü In corso The FASTER trial : follow-up sullo sviluppo neurologico dei bambini nati da madri con ipotiroidismo subclinico Cleary-Goldman J et al. Maternal thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet. Gynecol. 4

5 a. CONCLAMATO conseguenze ( note e ampiamente documentate in letteratura) : à sviluppo neurologico del bambino à problemi nella donna gravida : pre-eclampsia, morte intrauterina fetale, parto prematuro (Leung 1993, Harbourne 2004, Casey 2006, Casey 2007) b. SUBCLINICO (ft4 normale, TSH elevato) Conseguenze? Trattare? Screening? EFFETTI SULL ANDAMENTO DELLA GRAVIDANZA : i dati in letteratura Ø ad oggi ci sono pochissimi studi di buona qualità sull efficacia e la sicurezza degli interventi farmacologici nell ipotiroidismo subclinico in gravidanza Ø Non ci sono evidenze di particolare qualità sulla definizione di un valore normale-alto di TSH e normale-basso di FT4 in gravidanza Ø Non ci sono evidenze di particolare qualità sulle dosi di aggiustamento dei farmaci Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy (Review) THE COCHRANE COLLABORATION

6 Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy (Review) Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA THE COCHRANE COLLABORATION 2010 Studio NEGRO 2006 RCT (Bari) : 115 donne eutiroidee con TPOab+ Gruppo A n=57: TPOab+ à T+ Gruppo B n=58: TPOab+ à T- Gruppo C n=869: TPOab- (controlli) OUTCOMES PRIMARI : pre-eclampsia, parto prematuro <37 sett OUTCOMES SECONDARI : morte intrauterina fetale, ipertensione materna, distacco di placenta ( Negro R et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metabol. Luglio 2006.) Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy (Review) Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA THE COCHRANE COLLABORATION 2010 studio NEGRO 2006 : RISULTATI PRE-ECLAMPSIA : nessuna differenza significativa nel gruppo trattato A rispetto al gruppo non trattato B PARTO PREMATURO: riduzione signif. 72 % (RR 0,28; 95%CI 0,10-0,80) p=0,018 gruppo A: 4 EVENTI (7%) VS gruppo B: 13 EVENTI (26%) (gruppo C: 8%) MORTE INTRAUTERINA FETALE : differenza non signif ma esiste un trend? (RR 0,25%; 95%CI 0,6-1,15) p=0,075 GRUPPO A: 2 EVENTI (3,5%), GRUPPO B: 8 EVENTI (13,7 %), GRUPPO C (2,4 %) IPERTENSIONE MATERNA : n.s. DISTACCO DI PLACENTA : n.s. 6

7 Conclusioni Cochrane evidenza che il trattamento con levotiroxina riduca il tasso dei parti prematuri e FORSE della morte intrauterina del feto in donne eutiroidee con TPOab+ STUDIO COMUNQUE MOLTO PICCOLO!!! : UNIVERSAL SCREENING O CASE-FINDING? Negro R et al. Universal screening versus case-finding for detection and treatment of Thyroi Hormonal Dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab, April 2010 METODI: 4562 donne nel I trim. gravid. suddivise mediante randomizzazione : Gruppo 1 : UNIVERSAL SCREENING a.alto rischio* b.basso rischio* Sottoposte immediatamente a test : Gruppo 2 : CASE-FINDING a.alto rischio* b.basso rischio* * FATTORI DI RISCHIO PER MALATTIE DELLA TIROIDE FT4, TSH, TPOAb Siero per test FT4, TSH e TPOAb prelevato e congelato, verificato post-parto. 7

8 : UNIVERSAL SCREENING O CASE-FINDING? Negro 2010 : CONCLUSIONI Nella coorte delle donne a basso rischio meno eventi avversi nel gruppo universal screening rispetto al casefinding OR 0,43 (95%CI 0,26-0,70) Il case- finding perde quindi una grossa fetta di donne con alterata funzionalità tiroidea? & MMG Ø prescrivo il TSH a tutte le donne all inizio della gravidanza? Ø e i TPOAb??? Ø posso gestire autonomamente l eventuale trattamento e il monitoraggio della funzione tiroidea durante la gravidanza? 8

9 IPOTIROIDISMO subclinico IN GRAVIDANZA INTERNATIONAL ENDOCRINE SOCIETY nel 2007 conclude che: v probabile beneficio del trattamento nell ipotiroidismo subclinico v probabile bassa frequenza di eventi avversi legati al trattamento v L appropiatezza di uno screening mediante TSH (facile, accessibile, non costoso) è ancora da stabilire ( Abalovich M et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Agosto 2007) IL TRATTAMENTO Il trattamento consiste nella somministrazione orale di LT4 per raggiungere i valori di TSH specifici di ogni trimestre di gravidanza. Valori di TSH specifici per trimestre: Ø I trimestre: 0,1-2,5 mu/l Ø II trimestre: 0,2-3,0 mu/l Ø III trimestre: 0,3-3,0 mu/l Valori fisiologici non in gravidanza TSH 0,1-3,5 mu/l (0.4 a 4.0 mu/l) ft3 2,3-5 pg/ml ft4 0,9-2 ng/dl (Level B-USPSTF) 9

10 IL MONITORAGGIO Il monitoraggio va eseguito con il dosaggio di TSH e ft4 ogni 4 settimane fino alla sg ed almeno una volta tra la 26 e la 32 sg per individuare un eventuale progressione in un ipotiroidismo clinico e per il controllo della posologia. (Level B-USPSTF) GRAZIE PER L ATTENZIONE! Si ringraziano i discenti del triennio per il contributo 10