Gravidanza fisiologica e a rischio

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1 WOMAN IN CHANGE Donne che cambiano Modena, 25 / 26 / 27 marzo 2010 Gravidanza fisiologica e a rischio Dr.ssa Rossana Bellucci Direttore Laboratorio Test Modena

2 Durante la gravidanza tutte le donne si sottopongono ad esami di laboratorio. Gli esami permettono: di monitorare la gravidanza fisiologica di individuare e seguire eventuali situazioni di rischio che possono mettere a repentaglio la salute della gestante e del futuro nascituro

3 Il primo tra gli esami effettuati è quello che permette di individuare lo stato di gravidanza: dosaggio di BetaHCG HCG è una glicoproteina con una struttura molto simile a FSH, LH e TSH composta da una sub unità alfa ed una beta; Molecola di BetaHCG

4 La sub unità beta legata al gruppo carbossilico (COOH) presenta una sequenza di 30 aminoacidi che la differenzia dagli altri ormoni Le sub unità beta sono degradate a livello renale in frammenti del core e rilevate a livello urinario

5 Andamento HCG dalla data del concepimento Dall 11 giorno rilevabile nel siero Dal giorno i livelli raddoppiano ogni 2,2 giorni fino alla a settimana Diminuiscono fino all inizio della 22 a settimana per poi aumentare gradualmente fino alla fine della gravidanza

6 Importanza del monitoraggio dell HCG Possibilità di individuare gravidanze ectopiche o aborti spontanei nel 20,8% delle gravidanze ectopiche i livelli di HCG sono simili ai livelli più bassi che si registrano nelle gravidanze normali nell 8% delle gravidanze ectopiche i livelli di HCG sono simili a quelli che si hanno nell aborto spontaneo CAUTELA NELL INTERPRETAZIONE DEL DATO

7 Livelli molto elevati o aumenti molto rapidi sintomatici di mola vescicolare o di gravidanza gemellare Falsi positivi: 0,01-2% Interferenza da LH, fattore reumatoide, anticorpi eterofili o HCG ipofisario Falsi negativi: Si ottengono nei dosaggi di HCG eseguiti sulle urine e sono dovuti alla soglia di sensibilità del test utilizzato

8 Esami di laboratorio nella gravidanza fisiologica Gli esami eseguiti di routine nei vari trimestri di gravidanza devono fornire un panorama completo quando l andamento della gravidanza è fisiologico

9 Linee guida nazionali di riferimento: Assistenza alla gravidanza ed al parto fisiologico (ASSR e SIGO) Prime settimane di gravidanza: Gruppo sanguigno e Rh Anticorpi antieritrocitari irregolari Emocromo completo con piastrine Elettroforesi dell emoglobina Sideremia Esame urine con sedimento Glucosio plasmatico Bilirubina sierica totale AST e ALT Elettroforesi proteica Proteine totali e albumina sierica Tempo di Quick, PTT Fibrinogeno Azoto ureico, creatinina, acido urico sierici VDRL-TPHA IgG e IgM per rosolia, citomegalovirus, varicella, toxoplasmosi,herpes virus (non sempre eseguito nelle asintomatiche) Markers per epatite B Test per HIV

10 Mesi successivi: Emocromo completo con piastrine Esame urine con sedimento ogni 15 giorni Bilirubina sierica totale AST e ALT Elettroforesi proteica Azoto ureico, creatinina, acido urico sierici dopo la 24 a settimana IgG e IgM delle malattie infettive già citate per cui non c è protezione Inizio 9 mese: Emocromo completo con piastrine Esame urine con sedimento ogni 15 giorni Bilirubina sierica totale AST e ALT Elettroforesi proteica Azoto ureico, creatinina, acido urico sierici Pseudocolinesterasi Coprocoltura per salmonella Colture vaginali per streptococco β-emolitico di gruppo B HBsAG se non protetta

11 Esami di laboratorio nella gravidanza a rischio Alcune patologie che possono avere ripercussioni sulla salute del feto e della madre devono essere oggetto di screening ed il laboratorio può essere di ausilio in questo senso

12 Diabete gestazionale Il diabete gestazionale è definibile come intolleranza ai carboidrati con insorgenza o diagnosi in gravidanza Approssimativamente il 7% di tutte le gravidanze è complicato da GDM cioè più di casi l anno. La prevalenza può andare dall 1 al 14% di tutte le gravidanze e dipende dalla popolazione oggetto di studio.

13 Diabete gestazionale Il diabete gestazionale può comportare un rischio aumentato di malformazioni e comunque aumentare l incidenza di macrosomia con conseguenti problemi al momento del parto

14 Diabete gestazionale Non ancora chiaro è l approccio per un corretto screening ma si possono seguire le leultime Linee Guida ACOG (American congressofobstetriciansand Gynecologist) per lo screening del Diabete Gestazionale che prevedono il seguente iter Gravida da settimane GCT 50 gr glucosio prelievo basale prelievo a 60 minuti OGTT 100 gr glucosio prelievo basale prelievo a 60 minuti per 3 ore

15 Diabete gestazionale GCT (Glucose Challenge Test): prelievo per glicemia basale somministrazione di 50 gr di glucosio paziente a riposo senza mangiare o fumare e possibilmente rilassata dopo 60 minuti secondo prelievo ematico

16 Diabete gestazionale GCT (Glucose Challenge Test): Se glicemia dopo un ora 140 mg/dl ma < 180 mg/dl Se glicemia dopo un ora >180 mg/dl Test positivo Eseguire OGTT Diagnosi certa di diabete gestazionale

17 Diabete gestazionale OGTT (Oral glucose tollerance test): prelievo per glicemia basale somministrazione di 100 gr di glucosio sciolti in ml di acqua paziente a riposo senza mangiare o fumare e possibilmente rilassata prelievi dopo 60, 120 e 180 minuti

18 Diabete gestazionale OGTT (Oral glucose tollerance test): LIMITI DI NORMALITA Digiuno <95 mg/dl 60 minuti < 180 mg/dl 120 minuti < 155 mg/dl 180 minuti < 140 mg/dl Se due o più valori glicemici sono superiori a quelli di riferimento si fa diagnosi di diabete gestazionale Se un solo valore è superiore si fa diagnosi di intolleranza glucidica in gravidanza I criteri diagnostici sono tratti dal lavoro originale di O -Sullivan e Mahan e modificati da Carpenter e Coustan

19 Tiroide in gravidanza Non è infrequente che una quota anche ragguardevole di donne intraprenda la gravidanza con disfunzione della tiroide quali l ipertiroidismo o l ipotiroidismo conclamato o subclinico, non diagnosticate o non completamente controllate con conseguenze potenzialmente dannose sul feto Durante la gravidanza si verificano variazioni ormonali e metaboliche che determinano modificazioni fisiologiche della funzionalità tiroidea sia nelle donne normali che in quelle tireopatiche Queste variazioni contribuiscono a rendere difficoltosa l interpretazione dei test tiroidei in gravidanza

20 Fattori che in gravidanza modificano l attività tiroidea Aumento dei livelli circolanti della proteina legante la tiroxina (TBG) Variazione ormoni Tiroidei Totali e Liberi Produzione di HCG (human chorionic gonadotropin) Incremento della clearance renale di Iodio Variazioni del metabolismo periferico degli ormoni Modificazioni del sistema immunitario

21 Aumento della TBG La TBG ha una bassa concentrazione, ma un alta affinità e trasporta l 80% degli ormoni tiroidei In gravidanza aumenta da 2 a 3 volte per aumentata sintesi epatica dovuta all influenza degli estrogeni L aumento inizia poche settimane dopo il concepimento e raggiunge un picco verso la 20 a settimana per poi mantenersi stabile durante tutta la gravidanza Porta ad un aumento degli ormoni tiroidei totali di circa 1,5 volte

22 TBG in relazione all età gestazionale

23 Produzione di HCG Picco dei livelli circolanti durante il primo trimestre Legame con i recettori del TSH della tiroide Attività tiroidea stimolata anche dall aumento della captazione di iodio,dalla produzione di camp e dalla secrezione di ormoni tiroidei Conseguente diminuzione dei livelli di TSH

24 TSH e HCG in relazione all età gestazionale

25 Incremento clearance renale dello iodio La clearance renale di iodio aumenta abbassando la concentrazione circolante che fa aumentare la clearance dello iodio tiroideo Aumentato fabbisogno di iodio Ipotiroidismo nelle aree geografiche con insufficiente apporto di iodio OMS raccomanda che durante la gravidanza l assunzione di iodio sia aumentata almeno a 200 µg/die

26 Thyroid Function during Pregnancy Burrow et al., NEJM 1994

27 Perché è importante diagnosticare la patologia tiroidea in gravidanza? Perché sia l ipertiroidismo che l ipotiroidismo generano conseguenze importanti sia a livello materno che a livello fetale

28 Effetti dell ipertiroidismo Complicanze materne: ipertensione gravidica preeclampsia distacco di placenta aborto spontaneo (8-25%) parto pre-termine scompenso cardiaco anemia crisi tireotossica al momento del parto (rara ma possibile in gestanti non trattate) Complicanze fetali-neonatali: Basso peso in neonati con normale età gestazionale Prematurità (15-45%) Morte endouterina(7-25%) Morte neonatale Malformazioni congenite (6%) Ipertiroidismo fetale Ipertiroidismo neonatale

29 Effetti dell ipotiroidismo ipertensione gravidica con o senza preeclampsia distacco di placenta basso peso alla nascita morte intrauterina del feto malformazioni congenite emorragia post-partum

30 Influenza degli ormoni tiroidei E importante sottolineare Gli ormoni tiroidei materni hanno una grande influenza sullo sviluppo celebrale del prodotto del concepimento Se la madre è ipotiroidea in gravidanza, il sistema nervoso fetale può essere danneggiato dalla mancanza di tiroxina materna nelle prime settimane di gestazione, quando la tiroide del feto non ha ancora cominciato a funzionare, ma anche successivamente, nei casi in cui la tiroide del feto risulti ipofunzionante

31 Livelli ormonali nell ipertiroidismo in gravidanza TSH < 0,01 mu/l Alti livelli di FT 4 Dosaggio di FT 3 solo quando: TSH FT 4 normale o leggermente elevato

32 Livelli ormonali nell ipotiroidismo in gravidanza Ipotiroidismo clinico: TSH > 2,5 mu/l Bassi livelli di FT 4 Ipotiroidismo subclinico: TSH > 4,3 mu/l (primo trimestre) TSH > 3,9 mu/l /secondo e terzo trimestre) FT 4 normale

33 Lo screening della patologia tiroidea in gravidanza è argomento ancora controverso e per i dati conclusivi si attendono i risultati di uno studio prospettico in corso in Gran Bretagna. Lo studio è nato per valutare l efficacia dello screening prenatale routinario della funzionalità tiroidea con dosaggio di TSH e FT 4. In attesa di tali risultati può essere ragionevole ottimizzare l apporto di iodio durante la gravidanza ed eseguire TSH in donne con aumentato rischio di patologia tiroidea secondo le linee guida della Endocrin Society: donne con storia di iper o ipotiroidismo donne con familiarità per patologia tiroidea donne con gozzo donne con diabete di tipo I donne con storia di infertilità

34 Grazie per l attenzione