CARTELLA DELLA GRAVIDANZA

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1 CARTELLA DELLA GRAVIDANZA Portare tutta la documentazione ad ogni visita ed al ricovero

2 N 20.. Cognome.Nome.... Nata a. il. età.. Residente via/piazza. Comune.. Prov tel/cel.. Professione. Tessera Sanitaria. Codice fiscale..... E mail. GRUPPO SANGUIGNO:.. Rh TRASFUSIONI: NO SI. Partner Cognome.,Nome. Nato a. il. età Residente via/piazza.. Comune Prov tel/cel. Professione Fattori di rischio pre-esistenti: pre-tc pre-miomectomia pregressa pre-eclampsia/hellp Pregresso IUGR pregresso parto preterminre Trombofilia Fattori di rischio per TEV Altro.. Note Fattori di rischio insorti in gravidanza..... Profilassi TVP in gravidanza al parto.... Allergie: non note Farmaci Altro Note.. ANAMNESI FAMILIARE Malattie cardiovascolari..... Diabete..... Malattie ematologiche Malformazioni Patologie ereditarie Altro. Patologie Partner. 2

3 ANAMNESI PERSONALE Età menarca:... anni Cicli: regolari irregolari Ritmo:.. Fumo: NO SI n sigarette/die sospeso da.. Alcool: NO SI Stupecacenti: NO SI.... ANAMNESI PATOLOGICA Malattie infettive.. MalattieCardiovascolari. Diabete.. Malattie Ematologiche... Malattie app.respiratorio Malattie app. urinario. Malattie app. genitale. Malattie app. digerente Patologie autoimmuni.. Disturbi psichici/neurologici Interventi Chirurgici.. Note Terapie farmacologiche.. ESAME OBIETTIVO Peso pre-gravidico: kg. Peso attuale: kg. Statura..cm BMI. Varici: Mammelle :. Altri reperti patologici.... Ultimo Pap-test eseguito: data esito Mai eseguito Portio Altre note.. 3

4 ANAMNESI OSTETRICA REMOTA G P N. Anno Età Gest (Sett.) Tipo di parto/aborto Sesso Peso Esito Perinatale Complicanze in gravidanza, parto o puerperio Allattamento Osservazioni.... Datazione Gravidanza Data Ultima mestruazione..... Certa SI NO Data Presunta del Parto... Data Presunta del Parto US Gravidanza Spontanea Gravidanza insorta con PMA PRIMA VISITA OSTETRICA Data Settimana di gestazione Decorso della gravidanza fino alla prima visita Segni e sintomi di rilievo.... Patologie di rilievo(es malattie infettive, ipertensione)... Farmaci assunti... Eventuali ricoveri o controlli precedenti

5 DIAGNOSI PRENATALE Date informazioni su test di screening e diagnosi prenatale invasiva, la paziente esegue: NT.... Test combinato..... Dna fetale su sangue materno..... Villocentesi..... Amniocentesi.... Non desidera accertamenti..... Firma paziente Sig.ra. ECOGRAFIE PROCEDURA DATA ESITO/COMMENTI POSIZIONE PLACENTA MODIFICAZIONI CORPOREE 5

6 Data Settimana PESO KG ATTUALE DOM. AMB. AUMENTO - KG PRESSIONE SISTOLICA ARTERIOSA DIASTOLICA Sviluppo uterino Distanza Sinfisi-Fondo POSIZIONE COLLO LUNGHEZZA DILATAZIONE Situazione Presentazione BCF MAF CONTRAZIONI UTERINE EDEMI VARICI ECOGRAFIE Cervicometria (mm) ESAMI RICHIESTI TERAPIA OSSERVAZIONI P.A. A DOMICILIO Informazioni screening 1 trimestre Colloquio per diagnosi prenatale invasiva Date norme Toxo e alimentari Corso parto PA a domicilio... v/settimana < a 140/90 Immunoprofilassi Anti-D a 28 sett Visita per partoanalgesia Controllo a termine

7 GRUPPO E FATTORE Rh: IMMUNOPROFILASSI ANTI -D: NO SI DATA: SETTIMANA:. DATA SETTIMANA EMOCROMO GB GR Hb HcT MCV PLT Elettroforesi Hb Ferritina GLICEMIA CURVA DA CARICO G TRANSAMINASI TSH PT-PTT Fibrinogeno SIEROLOGIA Rubeotest IgG IgM Toxo test IgG IgM Treponema HIV Ab HBsAg HCV Ab VDRL - TPHA CMV Tampone vagino-rettale per SGB Tampone vaginale Test di Coombs diretto Test di Coombs indiretto titolo ESAME URINE proteinuria 24 ore Proteinuria Glicosuria Leucociti Batteri URINOCOLTURA GERME/N COLONIE

8 CONSULENZE SEZIONE PUERPERIO ALLATTAMENTO GRAVIDANZA FISIOLOGICA PATOLOGICA MODALITA DEL PARTO EUTOCICO CON EPIFISIOTOMIA SENZA EPIFISIOTOMIA LACERAZIONI PARTOANALGESIA DISTOCICO SECONDAMENTO PARTO CESAREO VENTOSA OSTETRICA SPONTANEO MANUALE ABITUDINI DI VITA SI NO RIPRENDERA IL LAVORO FUMO PRIMA DELLA GRAVIDANZA FUMO IN GRAVIDANZA ALCOOL CAFFE SOSTANZE DA ABUSO FARMACI ABITUALI ALIMENTAZIONE VISITA POST PARTUM: COMPLICANZE POST PARTUM 8

9 NEONATO M F COGNOME..NOME....NATO IL.A.. Residente a. via/piazza. Tessera Sanitaria /Codice fiscale.. PESO NASCITA. PESO ALLA DIMISSIONE..CIRCONFERENZA CRANICA... LUNGHEZZA... APGAR../ DIMESSO IL.. PEDIATRA DI RIFERIMENTO.. TEL/CELL.. MAIL... NOTE:.... ALLATTAMENTO PRIMO CONTATTO CON LA MAMMA. QUANDO SI E ATTACCATO AL SENO PER LA PRIMA VOLTA. MATERNO ARTIFICIALE MISTO CON AUSILI... LATTE... LATTE. DIARIO 9

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12 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI CON ASA 100: 1. Precedente parto prematuro per pre-eclampsia 2. Pre-eclampsia severa in gravidanze precedenti 3. Ipertensione cronica 4. Diabete tipo I 5. Malattie autoimmuni (Lupus eritematoso; Sindrome da anticorpi antifosfolipidi) 6. PAPP-A al test combinato< 0.4 MoM e GRAVIDANZA MULTIPLA se associati ad altri fattori di rischio: - Età > 40 anni - BMI > 35 alla prima visita - Familiarità per per pre-eclampsia - Pregresso IUGR/SGA/MEF - Fumo > 10 sigarette - Prima gravidanza o intervallo tra gravidanze > 10 anni 12