La gravidanza a rischio e la nascita prematura

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1 La gravidanza a rischio e la nascita prematura Pier Luigi Montironi Direttore S.C. Ostetricia Ginecologia Ospedale S. Croce Moncalieri Il parto pretermine costituisce uno dei maggiori problemi sanitari, essendo gravato da un'elevata morbilita e mortalita neonatale. Nonostante i recenti progressi in campo clinico e terapeutico, sia nel versante delle cure ostetriche che neonatologiche, negli ultimi trent anni l incidenza del parto pretermine nei paesi occidentali non si e ridotta, determinando l impegno di una quantita rilevante di risorse economiche e sociali. Cio e dovuto alle difficolta diagnostiche e alla mancanza di un trattamento causale che conseguono alla limitata conoscenza dei fattori di rischio, dell eziologia e dei meccanismi patogenetici

2 PARTO PRETERMINE Parto che si verifica prima delle 37 settimane complete di EG 5-10% delle nascite (negli USA 12-13%) Tra le principali cause di morbilità e mortalità fetale Eziopatogenesi multifattoriale 30% dei casi sono iatrogeni PARTO PRETERMINE Fattori di rischio MATERNI Patologie materne (es. ipertensione, cardiopatie, nefropatie, diabete) Razza (nera) Età <18aa >40aa Basso livello socioeconomico Primiparità Peso pregravidico (<50Kg), basso aumento ponderale Sostanze stupefacenti, alcol Fumo Attività lavorativa pesante e stressante Stress psicologico Scarsa assistenza prenatale Anemia (Hb <10 g/dl) Parodontiti

3 PARTO PRETERMINE Fattori di rischio correlati all ANAMNESI OSTETRICA Precedente aborto spontaneo del II trimestre Precedente parto pretermine (15-80% ricorrenza) Precedenti sanguinamenti (abruptio placentae) Anomalie cervicali o uterine (conizzazioni, fibromi, malformazioni) PARTO PRETERMINE Fattori di rischio relativi alla GRAVIDANZA IN CORSO Gravidanza gemellare Oligo- poli-amnios Gravidanze da procreazione medicalmente assistita Placenta previa Contrazioni uterine pprom Diabete gestazionale Preeclampsia IUGR Incompetenza cervicale Batteriuria asintomatica Infezioni del tratto genitale circa il 50% dei parti prematuri si verifica in assenza di tali condizioni predisponenti

4 PARTO PRETERMINE Fattori di rischio relativi alla GRAVIDANZA IN CORSO Gravidanza gemellare Oligo- poli-amnios Gravidanze da procreazione medicalmente assistita Placenta previa Contrazioni uterine pprom Diabete gestazionale Preeclampsia IUGR Incompetenza cervicale Batteriuria asintomatica Infezioni del tratto genitale La letteratura ci impone di considerare il parto pretermine come una diretta conseguenza del distress psicosociale che vede il suo inizio negli "svantaggi" socioeconomici. Non bisogna sottovalutare il fatto che l'inizio di contrazioni intense e regolari, sebbene abbia uno scarso valore predittivo positivo per l'esordio del travaglio pretermine, è vissuto in ogni caso dalla donna come un sintomo enormemente allarmante, che la spinge a rivolgersi ad una struttura ospedaliera per richiedere un trattamento.

5 DIAGNOSI Osservazione clinica Condizioni cliniche Parametri vitali Visita ostetrica Ecografia ostetrica Cardiotocografia Cervicometria Partus test PROM test pprom MPP DIAGNOSI Osservazione clinica Condizioni cliniche Parametri vitali Visita ostetrica Ecografia ostetrica Cardiotocografia Cervicometria Partus test PROM test pprom MPP

6 MEDICINA DIFENSIVA CONDOTTA CLINICA Ricovero o trasferimento in Centro Ostetrico Neonatologico di III livello A livello Regionale:

7 CONDOTTA CLINICA Ricovero o trasferimento in Centro Ostetrico Neonatologico di III livello TIN CONDOTTA CLINICA Valutazione rischi/benefici della prosecuzione della gravidanza, progetto assistenziale EG, situazione clinica,..

8 CONDOTTA CLINICA Valutazione rischi/benefici della prosecuzione della gravidanza, progetto assistenziale CONDOTTA CLINICA Dettagliato colloquio informativo con la coppia

9 CONDOTTA CLINICA Dettagliato colloquio informativo con la coppia Moncalieri Ginecologo Neonatologo Procedura codificata nei casi di ricovero per Ostetrica Infermiere gravidanza a rischio pediatrico Psicologo clinico Ospedale S. Croce Moncalieri (To) Struttura di III livello con guardia ostetrica doppia, anestesista e neonatologo 24/24 ore, TIN, sala operatoria adiacente alla sala parto

10 Ospedale S. Croce Moncalieri (To) Ricoveri con Parto pretermine / anno (5,5 8 %) Durata media ricovero: 6,2 gg (1-57) Ospedale S. Croce Moncalieri (To) Ricoveri per rischio di ppt con dimissione n. 45 / anno (32 55) Durata media ricovero: 4,7 gg (1-35)

11 Ospedale S. Croce Moncalieri (To) Ricoveri per rischio di ppt con dimissione n. 45 / anno (32 55) Durata media ricovero: 4,7 gg (1-35) Parti a termine n. 38 (85 %) Parti pretermine n. 7 (15 %) Ospedale S. Croce Moncalieri (To) Ricoveri per rischio di ppt con dimissione n. 45 / anno (32 55) Durata media ricovero: 4,7 gg (1-35) Parti a termine n. 38 (85 %)

12 Ginecologi Ostetriche Infermiere Oss Neonatologi Psicologa Anestesisti Ricovero Parenti Amici Internet Altre pazienti Criticità: comunicazione interpersonale, notizie univoche, consegne tra gli operatori, dare certezze Entrando nel cuore della questione non si possono dimenticare le emozioni e le preoccupazioni del medico Se decido di intervenire posso creare problemi al neonato? E una decisione che non devo prendere da solo! Se non intervengo e succede qualcosa alla mamma? Possibile che non ci siano altri esami che mi aiutino a prendere la decisione giusta?!

13 CONDOTTA CLINICA PARTO PRETERMINE CLASSIFICAZIONE DEI FETI - NEONATI PRETERMINE SECONDO ETA' GESTAZIONALE E PESO Estremamente pretermine < 28 sett < 1000gr Molto pretermine sett < 1500gr Lievemente pretermine / late preterm 32/34-37 sett < 2500gr

14 PARTO PRETERMINE CLASSIFICAZIONE DEI FETI - NEONATI PRETERMINE SECONDO ETA' GESTAZIONALE E PESO Estremamente pretermine < 28 sett < 1000gr Molto pretermine sett < 1500gr Lievemente pretermine / late preterm 32/34-37 sett < 2500gr Condotta clinica standardizzata e pochi dubbi ESPLETAMENTO del PARTO

15 PARTO PRETERMINE CLASSIFICAZIONE DEI FETI - NEONATI PRETERMINE SECONDO ETA' GESTAZIONALE E PESO Estremamente pretermine < 28 sett < 1000gr Molto pretermine sett < 1500gr Lievemente pretermine / late preterm 32/34-37 sett < 2500gr < 24 sett Alto rischio di mortalità e morbilità perinatale Supporto psicologico Se CONDIZIONI PERMITTENTI CONDOTTA di ATTESA

16 24-26 sett Questa è l età gestazionale che ci fa camminare su un filo sottile sopra grosse incertezze CONDOTTA DI ATTESA Terapia corticosteroidea Terapia antibiotica Ev. terapia tocolitica

17 CONDOTTA DI ATTESA Terapia corticosteroidea Terapia antibiotica Ev. terapia tocolitica Progestinici vaginali Amnioinfusione Cerchiaggio cervicale CONDOTTA DI ATTESA Terapia corticosteroidea Terapia antibiotica Ev. terapia tocolitica Progestinici vaginali Amnioinfusione Cerchiaggio cervicale Sorveglianza rischio infettivo Sorveglianza benessere fetale

18 SORVEGLIANZA MATERNO - FETALE Controllo più volte al giorno Controllo giornaliero - Temperatura materna ( se > 38 C) - Dolorabilità uterina - Caratteristiche L.A. ( maleodorante) - FC materna ( se 100 bpm) - FC fetale ( se 160 bpm) - CTG (dopo le 26 sett.) Controllo a giorni alterni - Numero dei leucociti ( se > 15000/mm³) - PCR ( se > 20 mg/dl) dal 1930 SORVEGLIANZA MATERNO - FETALE Parametri vitali Condizioni cliniche Dolorabilità uterina Caratteristiche l.a. Tracciato cardiotocografico (dopo 26 sett) Emocromo con leucociti PCR Procalcitonina Batteriologico cervico vaginale Urocoltura alterazioni tardive

19 MODALITA DEL PARTO Parto per via vaginale Taglio cesareo Non evidenze che uno sia da preferire all altro Cochrane Database Syst Rev Sep 12; Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. MODALITA DEL PARTO In assenza di Linee Guida che possano indirizzare il medico verso il comporta- mento perfetto, l atteggiamento più adeguato sembra essere quello di effettuare un completo ed esaustivo counseling multidisciplinare con la coppia (riguardo ai tempi e alle modalità del parto, alle modalità di assistenza perinatale e alla prognosi neonatale), di scegliere insieme la condotta più consona alla situazione specifica e di redigere un consenso informato. Sarebbe auspicabile da parte di Centri dotati di UTIN poter fornire delle statistiche locali sulla sopravvivenza e morbilità neonatale utilizza bili nel counseling con la coppia. Linee Guida AOGOI

20 GINECOLOGI GINECOLOGI FAMIGLIA OSTETRICHE OSTETRICHE SERVIZI SUL TERRITORIO PSICOLOGO PSICOLOGO CLINICO CLINICO COMUNICAZIONE NEONATOLOGI Questo è il percorso che ci accingiamo ad intraprendere, sperando di arrivare dall altra parte tutti insieme. GRAZIE!