Auscultazione intermittente Vs CTG continuo

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1 Corso pre congressuale Valutazione del benessere fetale in travaglio Auscultazione intermittente Vs CTG continuo Nicoletta Telleri

2 Da: La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto. Linea guida basata su prove di efficacia. Regione Emilia Romagna;2004. URL: Si definisce monitoraggio continuo la sorveglianza continua, senza pause, della FCF durate il travaglio di parto, utilizzando un cardiotocografo. Si definisce auscultazione intermittente la sorveglianza ad intervalli predeterminati di tempo della FCF durante il travaglio di parto, utilizzando o uno stetoscopio di Pinard, o un apparecchio Doppler portatile o un cardiotocografo

3 Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle gravidanze ove esista un rischio aumentato di morte perinatale, danno cerebrale ed encefalopatia neonatale. (Raccomandazione B) * Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle gravidanze precedentemente monitorizzate in modo intermittente se: # all auscultazione si rileva una frequenza <110 o >160 bpm # in presenza di qualsiasi decelerazione # in caso si sviluppino fattori di rischio intra partum (Raccomandazione A)

4 Diventa fondamentale distinguere il percorso della gravidanza fisiologica dal percorso della gravidanza a rischio La valutazione del livello del rischio diviene il pre-requisito fondamentale per poter pianificare ed attuare un appropriata sorveglianza clinica. La definizione di rischio non è una condizione statica, ma dinamica, sia per lo stato che determina, che per le azioni che conseguono da parte di chi assiste la gravidanza.

5 Fattori di rischio assenti presenti auscultazione intermittente monitoraggio continuo

6 Non dobbiamo dimenticare di assumere il concetto dinamico del rischio attraverso un processo continuo sistematicamente rivisto ad ogni contatto con la gestante

7 The Cochrane Library 2008, Issue 4 Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Authors conclusions Continuous cardiotocography during labour is associated with a reduction in neonatal seizures, but no significant differences in cerebral palsy, infant mortality or other standard measures of neonatal well-being being. However, continuous cardiotocography was associated with an increase in caesarean sections and instrumental vaginal births. The real challenge is how best to convey this uncertainty to women to enable them to make an informed choice without compromising the normality of labour.

8 Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour The Cochrane Library 2008, Issue 4 Esito (tutte) Rischio Rel Favorevole a Caesarean section 1.66 [1.30, 2.13] A.I. Instrumental vaginal birth 1.16 [1.01, 1.32] A.I. Apgar scor < 4 al [0.72, 1.31] n.s Perinatal deaths 0.85 [0.59, 1.23] n.s. Neonatal seizures 0.50 [0.31, 0.80] CTG Esito (basso rischio) Rischio Rel Favorevole a Caesarean section x CTG anom 2.31 [1.49, 3.59] A.I. Perinatal deaths 1.02 [0.31, 3.31] n.s. Neonatal seizures 0.36 [0.16, 0.81] CTG

9 Si ausculterà il BCF, ogni 15 minuti per un minuto, a fine contrazione nel I stadio e ogni 5 minuti nel II stadio La frequenza del BCF e l assenza di decelerazioni sono gli unici dati che dobbiamo valutare in quel minuto!!!

10 L auscultazione intermittente:

11 Esempio auscultazione intermittente

12 Frequenza dell auscultazione intermittente L auscultazione intermittente è stata confrontata al tracciato continuo CTG in numerosi RCTs 1,2,3,4,5,6,7,8,9. Questi sono stati combinati in alcune revisioni sistematiche 10,11,12. I protocolli di auscultazione intermittente usati in questi trial rappresentano l unico regime approvato per auscultazione intermittente e, come tali, quindi è l unico che sia sostenuto da evidenze di efficacia robuste.livello Ib

13 -continua Globalmente, negli studi citati, l auscultazione intermittente è stata utilizzata negli stadi attivi di travaglio per secondi dopo una contrazione: durante il primo stadio del travaglio, ogni 15 minuti durante il secondo stadio del travaglio, ogni 5 minuti. Non sono stati trovati studi che prendano in esame intervalli diversi da quelli citati. Per tale motivo, anche se è ipotizzabile che questi tempi possano essere considerati come un eccesso di controllo, sono comunque gli unici con efficacia provata.

14 L American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 1 e la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) 2 fanno le seguenti raccomandazioni: durante la fase attiva del primo stadio del travaglio, il BCF dovrebbe essere auscultato e registrato ogni 15 minuti. durante il secondo stadio del travaglio, il BCF dovrebbe essere auscultato e registrato ogni 5 minuti.

15 -continua il BCF deve essere auscultato ogni 15 minuti; dovrebbe essere garantito un rapporto ostetrica/donna uno a uno, ma non deve essere un alibi...; dovrebbe essere rilevato anche il polso materno per distinguere tra battito materno e battito fetale; il battito cardiaco fetale dovrebbe essere auscultato per 60 secondi dopo una contrazione uterina.

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17 Auscultazione intermittente In donne sane con gravidanza a basso rischio, per la valutazione del benessere fetale in travaglio di parto dovrebbe essere proposta e raccomandata la rilevazione intermittente del BCF. (Raccomandazione A)* La rilevazione intermittente del BCF in travaglio attivo nella gravidanza a basso rischio dovrebbe essere eseguita immediatamente dopo una contrazione, per 60 secondi e ogni 15 minuti nel 1 stadio e ogni 5 minuti nel 2 stadio. (Raccomandazione A)*

18 Cardiotocografia all ingresso (Admission test) L esecuzione del tracciato CTG al momento dell ammissione della donna in travaglio (il c.d. test d ingresso o admission test) è un test di screening, comunemente usato nella pratica clinica, che si pone l obiettivo di selezionare il gruppo di donne a rischio più alto di sviluppare una ipossia fetale intrapartum.

19 Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing The Cochrane Library 2012, Issue 2 Authors conclusions We found no evidence of benefit for the use of the admission CTG for low-risk women on admission in labour. Furthermore, the probability is that admission CTG increases the caesarean section rate by approximately 20%. The data lacked power to detect possible important differences in perinatal mortality.

20 Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing The Cochrane Library 2012, Issue 2 Authors conclusions However, it is unlikely that any trial, or meta-analysis, will be adequately powered to detect such differences. The findings of this review support recommendations that the admission CTG not be used for women who are low risk on admission in labour. Women should be informed that admission CTG is likely associated with an increase in the incidence of caesarean section without evidence of benefit.

21 Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing The Cochrane Library 2012, Issue 2 Esito Rischio Rel Favorevole a Caesarean section 1.20 [1.00, 1.44] A.I. Instrumental vaginal birth 1.10 [0.95, 1.27] A.I. (n.s.) Continuous EFM during labour 1.30 [1.14, 1.48] A.I. Fetal and neonatal deaths 1.01 [0.30, 3.47] A.I. (n.s.) Apgar score < 7 at or after 5min 1.00 [0.54, 1.85] = Hypoxic ischaemic encephalop [0.37, 3.90] A.I. (n.s.) Neonatal seizures 0.72 [0.32, 1.61] A.T. (n.s.)

22 Uno studio 1 ha valutato la performance di questo test in una popolazione a basso rischio. Gli autori hanno correlato il tracciato CTG definito normale, dubbio e anormale con un basso ph (<7.15) sul sangue ombelicale e con l incidenza dei tagli cesarei e dei parti strumentali vaginali. Il test d ingresso ha identificato il 5% della popolazione di studio come a rischio aumentato di parto operativo. # Un test normale è correlato con una diminuzione significativa del rischio di taglio cesareo per distress fetale (RR RR 0.10; 95% CI ). # Un test dubbio o francamente patologico si è dimostrato poco sensibile nell individuare l acidosi fetale. Livello IIa Livello IIa * 1. Ingemarsson I

23 1. Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population.bmj 2001;322: La conclusione dello studio è che: # la CTG all ingresso non comporta benefici per il neonato, mentre # aumenta gli interventi ostetrici (utilizzo di analgesia epidurale, utilizzo di ossitocina, EFM continuo, parti operativi).* Livello Ib

24 Per cui andiamo rapidi!

25 Cardiotocografia all ingresso (Admission test) Nelle gravidanze a basso rischio, in considerazione delle attuali evidenze, non si ritiene di utilità l esecuzione della cardiotocografia all ingresso. (Raccomandazione A)

26 Grazie per l attenzione