Rimini, 21 marzo 2013 Cosa può modificare la CTG

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1 Rimini, 21 marzo 2013 Cosa può modificare la CTG Paolo Accorsi 1

2 Analgesia epidurale e CTG L ipotensione materna secondaria all inizio dell analgesia epidurale e ai successivi top-up, con riduzione del flusso uterino e conseguenti ripercussioni sulla FCF, è associata all utilizzo di alte dosi di anestetico locale. L impatto è minore quando si usano basse dosi di anestetico associate all oppiaceo 2

3 Analgesia epidurale e CTG Il precarico idrico nell analgesia epidurale che utilizza alte dosi di anestetico riduce l incidenza di ipotensione materna e delle conseguenti anomalie della FCF, senza differenze su altri outcome, mentre questo impatto non è evidente quando si utilizzano basse dosi di anestetico Il precarico idrico ed il mantenimento dell infusione non dovrebbero essere routinari quando si utilizza un analgesia a basse dosi 3

4 Analgesia epidurale e CTG Febbre ( 38 C) ed analgesia epidurale: [confronto tra l analgesia e l uso della meperidina] incidenza di febbre > nel gruppo epidurale (15%) vs meperidina (4%). Sottogruppi divisi per parità: l effetto è risultato significativo nelle nullipare (24% vs 5%), ma non nelle multipare (5% vs 4%). Nulliparità e travaglio distocico risultano i cofattori più significativi nel determinare la febbre attribuita all analgesia analgesia epidurale 4

5 Analgesia epidurale e CTG Non vi è evidenza di una differenza nell incidenza di anomalie della FCF quando si confronta l uso dell analgesia epidurale con bassi dosi di anestetico vs meperidina. Se compaiono anomalie della FCF, lo fanno a breve dopo la somministrazione dell oppioide 5

6 Analgesia epidurale e CTG è raccomandato che l analgesia epidurale sia iniziata e mantenuta con basse dosi di anestetico locale e oppioidi; le alte dosi di anestetico locale non dovrebbero essere usate nell avvio e nel mantenimento dell analgesia epidurale; il monitoraggio continuo è raccomandato per almeno 30 minuti durante l inizio dell analgesia e dopo ogni somministrazione di un bolo di 10 o più ml. 6 National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Intrapartum Care. Pain relief in labour: regional analgesia. London: RCOG Press; pg

7 I Gravida a 6 cm di dilatazione - Livello PP = 0 h 19:05 - Si pratica analgesia epidurale (Ropivacaina 0.1% Fentanyl 50 mcg) PA 110/70 Si posiziona la paziente in decubito laterale sinistro Infusione rapida di 500 ml di Ringer lattato Caso 1

8 Caso 1

9 Tachicardia compensatoria e riduzione variabilità Caso 1

10 Caso 1 Parto Spontaneo h 20:30 M 3450 Apgar 9 10 UA ph 7,31 BE 0,2 mmol/l

11 Levobupivacaina 0, Fentanyl 50? Efedrina 12,5 mg e.v. PA 72/37 113/73 127/62 109/69 99/67

12 I Gravida a 4 cm di dilatazione - Livello PP = - 1 Si pratica analgesia epidurale: Ropivacaina 0.1% + Fentanyl 50 mcg Dopo circa 30 minuti inizia infusione di ossitocina EPIDURALE OSSITOCINA Caso 5

13 Si sospende infusione di ossitocina e si infondono 500 ml di Ringer lattato. Vengono iniettate in bolo 2 fiale di Buscopan (??) TACHICARDIA COMPENSATORIA Caso 5 Ipertono uterino

14 Dopo la tachicardia compensatoria i parametri del CTG ritornano nella norma. Si decide di attendere. Caso 5

15 Dopo alcune ore si decide di procedere a Taglio Cesareo per Arresto della Progressione. M 3850 Apgar 8 9 Prelievo arteria ombelicale: ph 7,31 BE 3,7

16 Corticosteroidi e CTG Corticosteroidi: -Raccomandati in caso di minaccia di parto pretermine tra 24 e 34 settimane di amenorrea per accelerare la maturità polmonare fetale -Riducono la mortalità/morbosità perinatale -Indicati in caso di taglio cesareo elettivo tra 35 e 38 settimane 16

17 Corticosteroidi e CTG Betametasone (12 mg per due volte a distanza di 24 ore): -Diminuzione dei movimenti respiratori e dei movimenti fetali (84% e 48% dopo due giorni rispetto al giorno di inizio della terapia) -Riduzione della variabilità della FCF -Cambiamenti transitori con ritorno ai valori basali dopo 4 giorni. 17

18 Corticosteroidi e CTG I feti esposti al betametasone a settimane mostrano una diminuzione della FCF in prima giornata, una diminuzione dell attività respiratoria e prolungati periodi di quiescenza con diminuzione dei movimenti fetali nei due giorni successivi la terapia Questi effetti non si osservano se la somministrazione avviene a settimane 18

19 Corticosteroidi e CTG Diminuzione di alcuni parametri del profilo biofisico fetale (PBF) e conseguente diminuzione dello score del PBF fino a 72 ore dalla prima somministrazione del farmaco con il massimo effetto a 48 ore; Non sono documentate alterazioni degli indici doppler flussimetrici a carico della arteria ombelicale e della a. cerebrale media. Tali esami diventano pertanto il goal standard 19

20 Corticosteroidi e CTG La stabilità degli indici flussimetrici fetali durante la terapia steroidea indica come la diminuzione dei movimenti fetali, dei movimenti respiratori e della variabilità della FCF non sia determinata da un situazione di ipossia. Nelle gravidanze gemellari i comportamenti successivi alla terapia steroidea sono simili a quelli riscontrati nelle gravidanze singole. 20

21 Corticosteroidi e CTG La stabilità degli indici flussimetrici fetali durante la terapia steroidea indica come la diminuzione dei movimenti fetali, dei movimenti respiratori e della variabilità della FCF non sia determinata da un situazione di ipossia. Da questo comportamento dei gemelli si può dedurre che gli abituali regimi terapeutici sono sufficienti a raggiungere entrambi i compartimenti fetali Nelle gravidanze gemellari i comportamenti successivi alla terapia steroidea sono simili a quelli riscontrati nelle gravidanze singole. 21

22 Meperidina e CTG Meperidina (Petidina): passaggio del farmaco al feto, uno studio ha dimostrato la presenza di meperidina nella vena ombelicale entro 2 minuti dalla somministrazione ev ACOG1: la meperidina è responsabile di una significativa riduzione della variabilità del tracciato CTG ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002 International Journal of Gynecology & Obstetrics 78 (2002)

23 Meperidina e CTG - non evidenze certe di alterazioni specifiche del tracciato CTG; - le numerose segnalazioni della letteratura inducono a ritenere che il più frequente quadro CTG modificato sia la variabilità, che diminuisce frequentemente sotto i 5 bpm di ampiezza; - segnalata la riduzione della reattività; - meno frequente la segnalazione di decelerazioni. 23

24 24 Meperidina e CTG

25 Calcioantagonisti e CTG Effetti emodinamici principali dei Ca antagonisti, adulto: -improvvisa diminuzione della P. A. -aumento della frequenza e della gittata cardiaca, -vasodilatazione. Sintomi più frequentemente associati: capogiri, cefalea, ipotensione, rossore cutaneo. Segnalazioni: severa ipotensione materna, con possibile distress fetale a seguito dell assunzione del farmaco per via sublinguale per il trattamento dell ipertensione. 25

26 Calcioantagonisti e CTG - segnalati casi di edema polmonare (con somministrazione di nicardipina ev in associazione con corticosteroidi) - in gravidanza consigliata l assunzione di nifedipina esclusivamente per via orale - la deglutizione della compressa senza masticazione deglutizione della compressa senza masticazione è l unica modalità per la quale non vengono segnalati effetti acuti immediati 26

27 Calcioantagonisti e CTG - segnalati casi di edema polmonare (con somministrazione di nicardipina ev in associazione con corticosteroidi) - in gravidanza consigliata l assunzione di nifedipina esclusivamente Devono quindi per via orale essere evitate sia la somministrazione sublinguale che la - la deglutizione masticazione, della che compressa comportano senza masticazione un più è l unica rapido modalità assorbimento per la quale del non farmaco vengono segnalati effetti acuti immediati 27

28 Metildopa e CTG Assunzione di metildopa (250 mg per os per tre volte al di in donne preeclamptiche) non ha evidenziato cambiamenti significativi dei parametri considerati: frequenza cardiaca fetale, variabilità,, numero di accelerazioni 28

29 Febbre e CTG La febbre materna in travaglio è una evenienza poco frequente (incidenza %), ma in grado di modificare le condizioni di ossigenazione del feto e/o le caratteristiche del tracciato CTG 29

30 Febbre e CTG Cause di febbre in travaglio: infezione materna batterica o virale, infezione del feto o degli annessi, analgesia peridurale situazioni in cui non è possibile dimostrare una qualunque causa 30

31 Febbre e CTG Una ipertermia materna rilevante è in grado di sviluppare ipossia ed acidosi nel feto. Un aumento della temperatura materna, accrescendo i bisogni metabolici e la domanda di ossigeno, aumenta il rischio di ipossia ed acidosi nel feto durante il travaglio. Correlazione tra l aumento della temperatura materna e quello della frequenza cardiaca fetale 31

32 Febbre e CTG non è possibile definire specifiche caratteristiche CTG significative della eziologia o della gravità della patologia: non è cioè possibile differenziare una infezione del feto e degli annessi da una banale virosi materna; la febbre materna si correla ai seguenti pattern CTG: tachicardia, diminuzione della ampiezza della variabilità, decelerazioni; 32

33 Febbre e CTG i pattern CTG più gravi (tachicardia >180 bpm, decelerazioni tardive, perdita della variabilità) si correlano con esiti neonatali peggiori; non sappiamo se questi quadri sono il frutto della patologia (esempio: sepsi) o delle modificazioni metaboliche indotte dalla ipertermia; le febbri non spiegabili hanno esiti neonatali migliori 33

34 Febbre e CTG gli antipiretici inducono un miglioramento nelle caratteristiche del CTG che dovrebbe correlarsi con migliori condizioni del feto; l analgesia peridurale analgesia peridurale si correla con un aumento della temperatura ( < 38 C) senza esiti neonatali 34

35 Ore TC 39.1 C (pzstraniera, ixpiressiada tempo non noto) Ore si somministra 1 flacone di perfalgane.v.

36 Ore si inizia idratazione con 1000cc di liquidi1000cc di liquidi Ore si inizia terapia antibiotica con augmentinaugmentin

37 Ore TC 37.3 C Frequenza bcfcira180 b/m, acc++, decass. Firma MdG

38 Ore eseguita ECO ostetrica: p.p. cefalica, BCF visualizzato. L.A. regolare, maxfalda di 42 mm. Placenta anteriore. Doppler ombelicale regolare, CA 300 mm, FL 73 mm, CC 322 mm, scarsi MAF.

39 Ore 17. Freqbcf: 165 b/m circa, variabilità: nn, acc+++, decel assenti

40 Ore CTG rassicurante, Paziente apirettica

41 Ore TC 36.4 C Firma MdG