Il pediatra dell ospedale di rete ed il neonato asfittico: valutazione e prassi

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Luigi Meli
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1 Il pediatra dell ospedale di rete ed il neonato asfittico: valutazione e prassi Francesca Saretta AAS Bassa Friulana-Isontina SOC Pediatria, Ospedale Palmanova

2 EPIDEMIOLOGIA! frequenza 1-4:1000 dei nati vivi (paesi sviluppati)! inversamente correlata all EG e al PN! 20% morti perinatali! è un problema dei Punti Nascita, non solo delle Patologie Neonatali! neonato asfittico non è sempre prevedibile

3 Ruolo del pediatra! Conoscere e saper riconoscere i fattori di rischio! Individuare e valutare il neonato asfittico! Gestione del neonato asfittico (alla nascita, quando si deve trasferire, quando si può tenere e come seguirlo durante il ricovero)

4 Fattori di rischio! Valutazione fattori di rischio PRIMA del parto:! fattori materni e placentari! fattori pre e peri-natali! Valutazione fattori di rischio DOPO il parto! fattori post-natali

5 Fattori di rischio

Fattori materni! ipertensione, ipotensione, ipossia da disordini cardiaci o polmonari, malattie vascolari! infezioni (corioamnionite), febbre in travaglio!

6 Fattori materni! ipertensione, ipotensione, ipossia da disordini cardiaci o polmonari, malattie vascolari! infezioni (corioamnionite), febbre in travaglio! diabete materno (gravidico e non)! malattie familiari trasmissibili al neonato (fibrosi cistica)! anomalie pregresse gravidanze (sepsi neonatale, malattie fetali/neonatali, SUPC/SIDS)

7 Fattori materni! placenta: placentazione anormale, abruptio placentae, infarti, lacune, fibrosi! utero: rischio rottura uterina, pregresso cesareo! cordone: prolasso, nodi veri, giri funicolo, compressione, anomalie vascolari

8 Fattori pre-natali! fattori fetali:! anomalie ecografiche che possano essere causa di alterato adattamento neonatale (oligopolidramnios, idrope, malformazioni fetali maggiori)

9 Fattori peri-natali! decorso di travaglio e parto (regolare? ventosa?); tracciato cardiotocografico (decelerazioni tardive)! presenza fattori di rischio per sepsi neonatale (tamponi materni, corioamnionite)! ph cordone e Apgar anormali (monitorare anche neonato sano )! necessità di manovre rianimatorie

10 Fattori post-natali! esame obiettivo: adattamento neonatale e neurologico (convulsioni), alterazioni cardio-respiratorie, oliguria, circolo periferico! presenza di dismorfismi! esami di laboratorio correlati a danno d organo! sospetti errori congeniti metabolismo

11 Gestione

12 Gestione perinatale! Durante il travaglio:! controllare FC (bradi/tachicardia) e anomalie ritmo, specialmente se accompagnate da meconio denso, forniscono possibile indizio di asfissia! imparare a leggere il tracciato cardiotocografico! non è compito del pediatra ma può dare utili informazioni soprattutto nelle situazioni di caos

13 Gestione perinatale! Durante il parto: valutare posizione, manovre di aiuto, liquido amniotico, reattività estrazione, taglio cordone! Dopo il parto: far inviare la placenta per istologico, chiedere subito ph, coordinare attività! ruolo infermiera pediatrica (anche di notte!!!)

14 Diagnosi! valutazione rischio perinatale! apgar basso e richiesta rianimazione neonatale! se apgar >6 a 5 minuti l asfissia è poco probabile! apgar bassi possibili se anestesia generale materna! ph ombelicale: criteri incerti, ma ph<7 o deficit basi>16 mmol/l --> acidosi severa --> asfissia

15 Diagnosi sospetta! acidosi antenatale prolungata >1 ora! FC fetale<60 bpm! apgar 3 a 10 minuti! richiesta di ventilazione con PPC >1 minuto o primo pianto >5 minuti! convulsioni tra ore di vita! CFM/EEG alterati

16 Ipotermia Polin&Yoder. Workbook of practical Neonatology

17 E se lo teniamo?

18 TRATTAMENTO POSTNATALE! condizioni generali! temperatura: attenzione a ipotermia e ipertermia! perfusione: stabilità cardiovascolare e adeguata PA arteriosa sistemica sono importanti per mantenere un adeguato flusso cerebrale! attenzione stimoli sensoriali (tattili, luminosi, uditivi) e manipolazione

TRATTAMENTO POSTNATALE! convulsioni! generalmente iniziano entro 12 ore dalla nascita, aumentano di frequenza e tendono a risolversi in alcuni giorni!

19 TRATTAMENTO POSTNATALE! convulsioni! generalmente iniziano entro 12 ore dalla nascita, aumentano di frequenza e tendono a risolversi in alcuni giorni! spesso sono sub-cliniche (visibili solo EEG) e nei neonati possono manifestarsi come cambiamenti improvvisi di PA, FC e Sat O2 --> necessità di inviare in TIN anche solo per esami specifici (CFM, ecografia cerebrale, EEG)! quelle determinate da HIE possono essere difficili da controllare! controllare sempre glicemia ed elettroliti

20 TRATTAMENTO POSTNATALE! ventilazione! ipercapnia determina acidosi cerebrale e vasodilatazione cerebrale --> aumento del flusso alle aree non danneggiate e ischemia relativa a quelle danneggiate, aumentando ancora di più il danno ( steal phenomenon )! eccessiva ipocapnia (CO2<25 mmhg) può diminuire la FC! ipossiemia va trattata supplementando ossigeno ma fare attenzione all iperossiemia che può diminuire la FC o esacerbare il danno da radicali liberi

TRATTAMENTO POSTNATALE! stato metabolico! ipocalcemia: comune nell asfissia; compromette la contrattilità cardiaca e può determinare convulsioni!

21 TRATTAMENTO POSTNATALE! stato metabolico! ipocalcemia: comune nell asfissia; compromette la contrattilità cardiaca e può determinare convulsioni! ipoglicemia: frequente nell asfittico; aumenta il flusso cerebrale e peggiora il deficit energetico! iperglicemia può aumentare i lattati cerebrali, danneggiare l integrità cellulare, dare edema cerebrale e disturbare l autoregolazione vascolare

22 TRATTAMENTO POSTNATALE! monitoraggio fluidi (entrate/uscite)! attenzione alla SIADH che compare 3-4 giorni dopo HIE (iponatremia, ipoosmolarità con ridotta diuresi e urine inappropriatamente concentrate)! controllare diuresi! controllare alimentazione (mangia? quanto e come mangia? suzione? vomito?)

23 Non da ultimo...! Il neonato asfittico riguarda TUTTO il personale! Necessità di eseguire Corso Rianimazione Sala Parto almeno ogni 2 anni --> se i nati sono > 1-2 asfittici/ anno --> non tutto il personale mantiene il training! simulazione di casi?! Necessità/utilità di eseguire Corso di Stabilizzazione in attesa di trasporto (raccomandazioni SIN)

24 Grazie per l attenzione

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