Polmoniti. Linee guida

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2 Linee guida Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche (Institute of Medicine1992) (IDSA 2011)

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4 Definizione Per polmonite si intende la presenza di: - sintomi respiratori insorti acutamente ( tachipnea, difficoltà respiratoria, tosse, dolore toracico, rantoli) - infiltrato polmonare alla radiografia del torace (o diagnosi clinica) - febbre > 37,5 C. (K. McIntosh - N Engl J Med, 2002) Le polmoniti acquisite in comunità (community acquired pneumonia, CAP) sono forme che colpiscono soggetti precedentemente sani, non ospedalizzati e senza fattori predisponenti.

5 Eziologia PATOGENO ETA in cui è più frequente Streptococco Pneumoniae Tutte le età Mycoplasma, Chlamidia P. > 5 anni Virus (VRS, Adenov., Rinov. Influenzali) < 2 anni Streptococchi di gruppo B, Lysteria Monocytogenes, CMV Neonati Stafilococco A., MRSA, Haemophilus Inf., Mycobatteri Infezioni miste

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7 Quando ospedalizzare?

8 Quando ospedalizzare? Ricovero in reparto: - forme moderate-severe, bambini da 0 a 20 giorni sempre, i lattanti di 3-6 mesi con sospetta infezione batterica, sospetta o documentata infezione da MRSA, scarsa compliance familiare

9 Quando ospedalizzare? Ricovero in terapia intensiva pediatrica (TIP): - necessità di assistenza ventilatoria, - polmonite complicata da sepsi, - tachicardia, alterazione della pressione e della perfusione, - SaO2 inferiore a 92% con FiO2 0,50, - stato mentale alterato

10 Indagini microbiologiche Procedura Indicazione Emocoltura In soggetti ospedalizzati (positivo in <10%) Aspirato naso-faringeo Non indicato Escreato In soggetti ospedalizzati, se abili a produrre escreato Antigenuria per Pneumococco Non indicata Sierologia per virus Utile se si esclude co-infezione batterica Sierologia per Mycoplasma Soggetti con sintomi suggestivi Broncoscopia + BAL + biopsia Gold standard, solitamente troppo invasivo Liquido pleurico Se effusione/empiema

11 Esami ematici PCR, PCT, VES, GB - non sono utili per distinguere forme virali da forme batteriche, - non sembrano correlare con la severità della malattia, - non vanno eseguiti di routine nei bambini curati a domicilio. Sono utili nei bambini ospedalizzati e/o con polmoniti complicate, per monitorare l efficacia della terapia.

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13 Radiografia Procedura Indicazione Rx frontale Non ci sono indicazioni univoche in nessuno studio. In linea di massima con: - tachipnea, - ipossia e - reperto toracico focale questo esame rappresenta a tutt oggi il goldstandard. Rx laterale Non indicato di routine, valutare se ospedalizzato Follow-up radiologico - Polmonite lobare (rischio di bronchiectasie postinfettive), - Round pneunomia (rischio di tumore), - Atelettasia - Mancato miglioramento dopo ore di terapia antibiotica, con persistenza di sintomi respiratori maggiori

14 Terapia antinfettiva E legata all eziologia e, quindi, all età. Procedura Indicazione 0-20 giorni Ospedalizzati: Ampicillina + Gentamicina EV 3 settimane-3 mesi Macrolide + eventuale Ceftriaxone 4 mesi -4 anni Sospetta eziologia virale: non indicata Altrimenti: Amoxicillina ( mg/kg) o Ceftriaxone 5-14 anni Macrolide +/- B-Lattamico

15 Terapia antinfettiva Vie di somministrazione La via orale è preferibile anche nelle forme severe. Fanno eccezione i neonati, i bambini che non riescono ad assumere farmaci per os (ad esempio in presenza di vomito) e i casi con sepsi e altre complicanze. Ad ogni modo, passare dalla via parenterale a quella orale appena possibile. Durata In media 10 giorni, anche se sembrano essere ugualmente efficaci cicli più brevi.

16 Terapia Ossigenoterapia - Segni e sintomi di ipossia: cianosi, irritabilità - SaO2 92% Fluidoterapia - In malattia severa e vomito - Monitorare i livelli di Na (tra le complicanze delle CAP severe c è l inappropriata secrezione di ormone antidiuretico).

17 Prevenzione - Vaccini contro: Pneumococco, Haemophilus infl tipo B, Pertosse, Morbillo - Per i bambini sopra i 6 mesi di vita consigliato vaccino antinfluenzale. - Per i conviventi di lattanti sotto i 6 mesi di vita consigliati vaccino antinfluenzale ed antipertosse.

18 Complicanze Febbre o sofferenza dopo ore di terapia: - Terapia adeguata? Principio attivo e posologia - Patologia di base? Deficit immunitario, fibrosi cistica, malformazioni congenite - Complicanze? Versamento pleurico, empiema, forma necrotizzante, sepsi, localizzazioni metastatiche sindrome uremico-emolitica